Hallo AEP Forum,
am 23.01.2003 wird es ein aktuelles Urteil zur Abrechnung des SE 20.02 bei Ballondilatation und Stenteinlage geben siehe hier:
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts wird am 23. Januar 2003 über sechs Revisionen aus dem Gebiet der gesetzlichen Krankenversicherung verhandeln und entscheiden:
1) 10.15 Uhr - B 3 KR 21/02 R - W.-Klinikum GmbH ./. BEK
Die Beteiligten streiten über die Abrechnung der Krankenhausbehandlung von vier Versicherten der beklagten Krankenkasse im Jahre 1997. Es geht dabei um die Frage, ob das Krankenhaus an Stelle des allgemeinen Pflegesatzes ein Sonderentgelt für eine Leistung abrechnen darf, die nur einen Teil der durchgeführten operativen Maßnahmen darstellt und eine nach dem Operationenschlüssel (OPS-301) eigenständig erfasste zusätzliche Leistung unberücksichtigt lässt. Die Klägerin führte jeweils Ballondilatationen an Herzkranzgefäßen mit Einlage eines Stents durch. Die Ballondilatation wird nach dem OPS-301 mit Ziffer 8-837.0, die Stentversorgung mit Ziffer 8-837.3 verschlüsselt. Während der Sonderentgeltkatalog zur Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für die Ballondilatation ein Sonderentgelt vorsieht (20.02), ist das hinsichtlich der erst später zum medizinischen Standard gewordenen Stentversorgung nicht der Fall. Die Vertragspartner konnten sich über eine Bewertung dieser Maßnahme und eine Neubewertung der in der Regel damit verbundenen Ballondilatationen nicht einigen; die Kassen hielten die Ballondilatationen für überbewertet. Die Klägerin wies in ihren Abrechnungen neben der Stentversorgung (8-837.3) auch die Ballondilatation (8-837.0) als operative Leistung aus und berechnete für Letztere das Sonderentgelt 20.02. Die Beklagte bezahlte aber nur die zusätzlich berechneten Basis- und Abteilungspflegesätze. Sie vertritt die Auffassung, das Sonderentgelt 20.02 dürfe nicht abgerechnet werden, weil die Leistung nach dem OPS-301 allein mit der Ziffer 8-837.3 zu codieren sei, für die weder ein Sonderentgelt noch eine Fallpauschale festgesetzt sei.
Das SG hat die auf Zahlung der Restforderung von ca 25.000 DM gerichtete Klage abgewiesen; das LSG hat die Auffassung vertreten, dass die erbrachten Leistungen mit 8-837.0 und 8-837.3 kombiniert codiert und die Ballondilatationen als abgrenzbare Teilleistung mit dem Sonderentgelt abgerechnet werden dürften.
Mit der Revision rügt die Beklagte die unzutreffende Anwendung des Operationsschlüssels und der BPflV. Selbst wenn die weiter gehende Leistung einer Ballondilatation mit Stentversorgung geringer vergütet werde als die reine Ballondilatation, sei dies wegen mangelnder vertraglicher Einigung als systemimmanente Ungereimtheit hinzunehmen.
SG Speyer - S 3 KR 98/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 88/01 -
2) 10.15 Uhr - B 3 KR 18/02 R - W.-Klinikum ./. BEK
SG Speyer - S 3 KR 92/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 4/01 -
3) 10.15 Uhr - B 3 KR 19/02 R - W.-Klinikum ./. BEK
SG Speyer - S 3 KR 93/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 5/01 -
4) 10.15 Uhr - B 3 KR 22/02 R - W.-Klinikum ./. BEK
SG Speyer - S 3 KR 99/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 89/01 -
5) 10.15 Uhr - B 3 KR 16/02 R - W.-Klinikum ./. DAK
SG Speyer - S 3 KR 94/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 6/01 -
In allen diesen Fällen, die auf dieselbe Terminsstunde geladen worden sind, geht es im Kern um dieselbe Frage wie im Fall 1). Im Fall 2) wird außerdem von der Beklagten eingewandt, bei einer der abgerechneten Ballondilatationen sei es beim Versuch geblieben, sodass auch aus diesem Grunde keine Vergütung gezahlt werden könne. Insgesamt belaufen sich die Klageforderungen auf ca 130.000 €.
es grüßt herzlich
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Kurt Mies