Sonderentgelt 20.02

  • Hallo AEP Forum,
    am 23.01.2003 wird es ein aktuelles Urteil zur Abrechnung des SE 20.02 bei Ballondilatation und Stenteinlage geben siehe hier:
    Der 3. Senat des Bundessozialgerichts wird am 23. Januar 2003 über sechs Revisionen aus dem Gebiet der gesetzlichen Krankenversicherung verhandeln und entscheiden:



    1) 10.15 Uhr - B 3 KR 21/02 R - W.-Klinikum GmbH ./. BEK


    Die Beteiligten streiten über die Abrechnung der Krankenhausbehandlung von vier Versicherten der beklagten Krankenkasse im Jahre 1997. Es geht dabei um die Frage, ob das Krankenhaus an Stelle des allgemeinen Pflegesatzes ein Sonderentgelt für eine Leistung abrechnen darf, die nur einen Teil der durchgeführten operativen Maßnahmen darstellt und eine nach dem Operationenschlüssel (OPS-301) eigenständig erfasste zusätzliche Leistung unberücksichtigt lässt. Die Klägerin führte jeweils Ballondilatationen an Herzkranzgefäßen mit Einlage eines Stents durch. Die Ballondilatation wird nach dem OPS-301 mit Ziffer 8-837.0, die Stentversorgung mit Ziffer 8-837.3 verschlüsselt. Während der Sonderentgeltkatalog zur Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für die Ballondilatation ein Sonderentgelt vorsieht (20.02), ist das hinsichtlich der erst später zum medizinischen Standard gewordenen Stentversorgung nicht der Fall. Die Vertragspartner konnten sich über eine Bewertung dieser Maßnahme und eine Neubewertung der in der Regel damit verbundenen Ballondilatationen nicht einigen; die Kassen hielten die Ballondilatationen für überbewertet. Die Klägerin wies in ihren Abrechnungen neben der Stentversorgung (8-837.3) auch die Ballondilatation (8-837.0) als operative Leistung aus und berechnete für Letztere das Sonderentgelt 20.02. Die Beklagte bezahlte aber nur die zusätzlich berechneten Basis- und Abteilungspflegesätze. Sie vertritt die Auffassung, das Sonderentgelt 20.02 dürfe nicht abgerechnet werden, weil die Leistung nach dem OPS-301 allein mit der Ziffer 8-837.3 zu codieren sei, für die weder ein Sonderentgelt noch eine Fallpauschale festgesetzt sei.


    Das SG hat die auf Zahlung der Restforderung von ca 25.000 DM gerichtete Klage abgewiesen; das LSG hat die Auffassung vertreten, dass die erbrachten Leistungen mit 8-837.0 und 8-837.3 kombiniert codiert und die Ballondilatationen als abgrenzbare Teilleistung mit dem Sonderentgelt abgerechnet werden dürften.


    Mit der Revision rügt die Beklagte die unzutreffende Anwendung des Operationsschlüssels und der BPflV. Selbst wenn die weiter gehende Leistung einer Ballondilatation mit Stentversorgung geringer vergütet werde als die reine Ballondilatation, sei dies wegen mangelnder vertraglicher Einigung als systemimmanente Ungereimtheit hinzunehmen.


    SG Speyer - S 3 KR 98/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 88/01 -


    2) 10.15 Uhr - B 3 KR 18/02 R - W.-Klinikum ./. BEK


    SG Speyer - S 3 KR 92/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 4/01 -


    3) 10.15 Uhr - B 3 KR 19/02 R - W.-Klinikum ./. BEK


    SG Speyer - S 3 KR 93/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 5/01 -


    4) 10.15 Uhr - B 3 KR 22/02 R - W.-Klinikum ./. BEK


    SG Speyer - S 3 KR 99/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 89/01 -


    5) 10.15 Uhr - B 3 KR 16/02 R - W.-Klinikum ./. DAK


    SG Speyer - S 3 KR 94/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 6/01 -


    In allen diesen Fällen, die auf dieselbe Terminsstunde geladen worden sind, geht es im Kern um dieselbe Frage wie im Fall 1). Im Fall 2) wird außerdem von der Beklagten eingewandt, bei einer der abgerechneten Ballondilatationen sei es beim Versuch geblieben, sodass auch aus diesem Grunde keine Vergütung gezahlt werden könne. Insgesamt belaufen sich die Klageforderungen auf ca 130.000 €.


    es grüßt herzlich
    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Hallo Herr Mies,


    vielen Dank für die Vorankündigung. Ich weiss, es mag sich evtl. etwas doof anhören, aber könnten Sie so freundlich sein und auch über den Ausgang des Verfahrens an dieser Stelle berichten?


    Vielen Dank im voraus



    --
    Mit freundlichem Gruß


    Hermann Scheffer
    Berlin

    Hermann Scheffer
    Berlin

  • aber könnten Sie so freundlich sein und auch über den Ausgang des Verfahrens an dieser Stelle berichten?
    Aber natürlich, mach ich sehr gerne


    es grüßt


    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Hallo AEP Forum,
    Auf der Homepage der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz
    unter Aktuelles
    http://www.kgrp.de/index.asp?sub=m01-1

    findet sich ein Vorbericht zum Urteil vom 23.01.2003.


    Sobald veröffentlicht, finden Sie das Urteil hier im Forum
    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Guten Tag AEP`ler
    Hier und Heute die Pressemitteilung zum o.g. Urteil
    Kassel, den 29. Januar 2003


    Presse-Mitteilung Nr. 4/03 (zum Presse-Vorbericht Nr. 4/03)


    Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 23. Januar 2003 wie folgt:


    1) (= Nr. 2 des Presse-Vorberichts Nr. 4/03)


    Dieser Fall wurde im Hinblick auf den Umfang der zu erörternden Rechtsfragen zuerst verhandelt. Die Revision der Beklagten hatte nur insoweit Erfolg, als die Klägerin auch eine nicht vollendete Ballondilatation abgerechnet hat.


    Im Übrigen hat die Klägerin zu Recht Sonderentgelte für die Ballondilatation berechnet. Es handelte sich um eine abgrenzbare Teilleistung, die im OPS-301 mit einem eigenen Schlüssel verzeichnet ist. Dies ist nach den Abrechnungsbestimmungen zum Sonderentgelt-Katalog, die Teil der BPflV sind, für die Abrechnung entscheidend, nicht hingegen, dass die Hinweise zur Anwendung des OPS-301 die Verschlüsselung der erbrachten Leistungen mit möglichst nur einem Code vorsehen.


    Der bloße Versuch einer Ballondilatation erfüllt nach der Textdefinition der Sonderentgelte 20.02 und 21.02 nicht die Abrechnungsvoraussetzungen, die insoweit - wie Gebührenvorschriften allgemein - eng auszulegen sind. Dass im Arztrecht in der Regel für den Heilerfolg nicht gehaftet wird, besagt nichts über die Abrechenbarkeit von unvollständigen Leistungen.


    SG Speyer - S 3 KR 92/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 4/01 - - B 3 KR 18/02 R -



    2) Die unter Nr. 1, 3 bis 5 des Presse-Vorberichts erwähnten Sachen haben sich dadurch erledigt, dass die Beklagten ihre Revisionen nach der Entscheidung der ersten Sache zurückgenommen haben.


    SG Speyer - S 3 KR 98/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 88/01 - - B 3 KR 21/02 R -


    SG Speyer - S 3 KR 93/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 5/01 - - B 3 KR 19/02 R -


    SG Speyer - S 3 KR 99/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 89/01 - - B 3 KR 22/02 R -


    SG Speyer - S 3 KR 94/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 6/01 - - B 3 KR 16/02 R -


    Viel Spaß mit der Umsetzung
    :drink:
    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies