Ambulante OP nach vorstationär

  • Liebes Forum,


    nachdem ich nun schon über die Suchfunktion alles über vorstationäre Behandlungen abgegrast habe und immer noch keine Antwort gefunden habe, versuche ich es nun über ein neus Thema.
    Patient wurde am 26.04.2010 vorstationär behandelt und am 14.05.2010 wurde eine ambulante OP durchgeführt. Die ambulante OP wurde nicht am 26.04.2010 geplant bzw. terminiert.
    In einem zweiten Fall wurde am 01.03.2010 eine vorstationäre Behandlung durchgeführt und am 03.03.2010 eine ambulante OP erbracht.
    In beiden Fällen hat die KK die Zahlung der Pauschale abgelehnt mit der Begründung, dass alle Leistungen nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen des EBM abzurechnen seien.
    Ich bin immer davon ausgegangen, dass der Patient mit seiner Einweisung erst einmal untersucht wird, ob überhaupt eine vollstationäre Behandlung notwendig ist. Stellt sich heraus, dass eine ambulante OP ausreichend ist, so müsste doch die vorstationäre Pauschale im Vorfeld abrechenbar sein - oder liege ich da falsch?
    Desweiteren steht in dem Schreiben:
    \" ... Die präoperativen Begleitleistungen umfassen die Abklärung der Operations- und Narkosefähigkeit, die Abklärung der ambulanten Durchführbarkeit sowie Maßnahmen zur Auswahl der Operationsmethode und deren strategisches Konzept, sowie alle erforderlichen, qualitätssichernden Maßnahmen.
    Die vorstationäre Behandlung ist daher nach § 115b SGB V abrechenbar und wird nicht gesondert vergütet. ...\"


    M.E. wird die Möglichkeit einer ambulanten OP doch erst in der vorhergehenden Untersuchung festgestellt. Also müsste doch auch vorstationär neben nachgehender ambulanter OP möglich sein?!?!


    Vielen Dank im Voraus für die Aufklärung!
    GeRo

  • Hallo GeRo,


    wenn bei der \"vorstationären\" Behandlung die OP-Vorbereitungen für die dann nachfolgende ambulante OP durchgeführt werden, dann denke ich schon, dass diese Vorbereitungen wie auch die OP selbst gemäß EBM abzurechnen sind.


    Für die vorstationäre Behandlung ist ja eine Einweisung des niedergelassenen Arztes erforderlich und die haben Sie ja bei der ambulanten OP in der Regel nicht.

    Viele Grüße


    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo,
    nur zur Komplettierung:
    beim Versuch diese Leistungen bei der AOP mit abzurechnen werden Sie Schiffbruch erleiden, weil dann die Kasse sagt, dass dies im vertragsärztlichen Bereich erbracht werden kann.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Bauer,


    in dem einen Fall ist es ja so, dass ich eine Einweisung vorliegen habe. Unser KH-Arzt muss doch zunächst prüfen, ob eine vollstationäre Behandlung notwendig ist. In dem Fall wurde eine ambulante OP als Behandlungsform festgelegt.
    Stellt sich doch die Frage, inwieweit die vorstationäre Behandlung gleichzeitig die Vorbereitung zur ambulanten OP darstellt? In gewissem Maße werden sich die erbrachten Leistungen sicher sowohl zur Entscheidungsfindung (vorstationäre Abklärung) als auch zur Vorbereitung der amb. OP zuordnen lassen.


    Viele Grüße
    GeRo

  • Guten Morgen GeRo,


    schauen Sie sich mal die Urteile des SG Braunschweig an:


    S 6 KR 494/04
    \"Eine Anrechenbarkeit auf das Entgalt für eine nachfolgende ambulante Operation ergibt sich weder aus dem Gesetz noch aus vertraglichen Regelungen.\"
    und
    S 6 KR 19/05
    \"Der Umstand, dass bei der ambulanten OP eine Komplikation mit der Erfordernis der anschließenden vollstationären Behandlung aufgetreten ist, ändert im Nachhinein nichts mehr am Wesen der eintägigen Unterscuhung als vorstationäre Behandlung.\"


    Damit hat man im Einzelfall Erfolg.


    Gruß


    Sven Lindenau

  • Hallo Gero,


    in Bezug auf Ihre letzte Ergänzung, dass eine Einweisung vorlag, halte ich die Abrechnung der vorstationären Pauschale für gerechtfertigt. Da genau die Definition (eben die Abklärung der Versorgungsform) eingehalten wird.

  • Hallo,


    hoffe es passt hierher und bei suche bisher nichts gefunden:


    Pat. vorstationär vor Herzkatheter(HK) stationär vorbereitet. HK stationär durchgeführt, vorstationäre Pauschale also nicht berechnet.

    Jetzt kommt MDK und sagt HK hätte ambulant erfolgen können- na gut keine Komplikationen/keine Konsenspapierkriterien also in AOP geändert. Kann jetzt die vorstationäre Vorbereitung mit Einweisungsschein (vom FA für Kardiologie!) wiederum als vorstationärte Pauschale zusätzlich abgerechnet werden. oder was spricht dagegen?


    MfG


    rokka

  • Hallo rokka,


    ich für meine Person sage nein, keine separate vorstationäre Abrechnung. Wenn der Patient schon von der Erstplanung her ambulant geführt worden wäre, hätte die Vorbereitung auch im ambulanten Kontakt erfolgen können/müssen, natürlich dann mit der Abrechnung der einzelnen fachbereichsbezogenen EBM-Ziffern (wenn vorhanden und möglich).


    MfG stei-di

  • Hallo rokka,


    seit dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.9.2013 (B 1 KR 21/12R) sind die Krankenhausärzte verpflichtet, bei jeder Einweisung zu überprüfen, ob eine stationäre Behandlung erforderlich ist oder ob eine ambulante Versorgung ausreichen würde. Im Urteil heißt es: "


    Ergibt sich daraus ohne Weiteres, dass der Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, sodass das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann, hat das Krankenhaus hiernach zu verfahren und eine vorstationäre Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit abzulehnen.

    Lässt der bei Aufnahme des Patienten zur vorstationären Abklärung dem aufnehmenden Arzt verfügbare Wissens- und Kenntnisstand demgegenüber keine Verweisung des Patienten auf notwendige vertragsärztliche Diagnostik zu, sondern erfordert er den Eintritt in eine Untersuchung, begründet dies zugleich den Anspruch auf Vergütung des Krankenhauses."


    Damit liegt dann der Schwarze Peter bei Ihnen.


    Im konkreten Fall heißt das, dass Sie keine vorstationäre Pauschale abrechnen können, wenn erkennbar war, dass der Eingriff ambulant hätte durchgeführt werden können. Eine Einweisung an sich reicht damit nicht aus, um eine vorstationäre Behandlung abrechnen zu können.


    Grüße


    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut


    Alte Rheinische Weisheit: \"Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht.\"

  • Danke für die ausführliche Antwort.

    Also wenn das hier sonst auch kein anderer macht (also ohne ensprechende Begründung) dann bin ich ja beruhigt.

    Wären ja sonst etliche Fälle seit... gewesen


    MfG


    rokka