Portimplantation als vorstationär

  • Hallo,

    wir haben folgendes Problem:
    Eine Kasse lehnt die Abrechnung der amb. OP für eine Portimplantation ab, da die Patientin ein paar Tage später stationär aufgenommen wurde. Laut Krankenkasse hätten wir die OP in diesem Fall über die vorstationäre Pauschale laufen lassen müssen, da der Port ja für die Chemo gelegt wurde.

    Es ist zwar richtig das der Port für die Chemo gelegt wird, aber hat eine amb. OP nicht Vorrang vor der vorstationären Abrechnung?

    Und ist diese Vorgehensweise korrekt auch wenn wir für die OP nur eine Überweisung bekommen haben?

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,


    Zitat aus anderem Thread:
    §4 aus den Gemeinsamen Empfehlungen über die Vergütung für Vst/Nst. Darin heißt es: \"Die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlungen im Krankenhaus sind NUR DANN abrechenbar, wenn die durchgeführten Leistungen NICHT über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden. Andere Vergütungsformen sind (u.a.) Vergütungen für Ambulante Operationen\"

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Laut AOP Vertrag § 4 Absatz 2 sind präoperative Leistungen, die der Vorbereitung einer stationären Behandlung dienen, und innerhalb der Frist
    erbracht werden, nicht als Eingriffe gemäss § 115 b abzurechnen.

    Somit fällt es meines Erachtens in die DRG des stationären Aufenthaltes

    mfg

    R.E.

  • Hier kommt es auf die genaue Formulierung an. In § 4 Abs. 2 AOP-Vertrag heißt es:
    \"Erfolgt eine vollstationäre Behandlung, so sind die diagnostischen Maßnahmen, die der Vorbereitung dieser stationären Behandlung dienen und innerhalb der Fristen gemäß § 115 a Abs. 2 SGB V erbracht werden, nicht als Eingriffe gemäß § 115 b SGB V abzu-rechnen.\"

    Die AOP-Leistung kann nicht abrechnet werden, wenn somit die folgenden Bedingungen alle zutreffen:

    • Es handelt sich um diagnostische Maßnahmen.
    • Die Maßnahmen dienen der Vorbereitung der stationären Behandlung.
    • Die Behandlung hat innerhalb von fünf Tagen vor der stationären Behandlung stattzufinden

    Sofern nur eine dieser Bedingungen nicht zutrifft, zieht § 4 Abs. 2 AOP-Vertrag nicht mehr.

    Grüsse

    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut

    Alte Rheinische Weisheit: "Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht."

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von Matthias Offermanns:
    [*]Es handelt sich um diagnostische Maßnahmen.

    ... und eine Portimplantation ist keine diagnostische Maßnahme.

    Danke, Herr Offermanns.

  • Hallo zusammen,

    ich habe eine andere Auffassung, was die Rechtssystematik anbelangt. Wenn ich wissen will, was eine vorstationäre Behandlung ist, muss ich in § 115a SGB V nachgucken und nicht in § 115 b SGB V (ambulante OP). In 115a SGB V wird als vorstationäre Behandlung der medizinisch geeignete Fall zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung definiert.

    Wenn die Portimplantation für eine vorstationäre Behandlung medizinisch geeignet ist, dann ist das der klassische Fall einer vorstationären Behandlung weil dadurch die vollstationäre Chemotherapie vorbereitet wird.

    In § 4 des AOP-Vertrages geht es ausschließlich um prä-operative Leistungen und die operative Leistung ist hier ja die Portimplantation.

    Meiner Meinung nach sollte deshalb die Portimplantation vorstationär abgewickelt werden.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Schönen guten Tag Herr Bauer,

    Zitat


    Original von Michael Bauer:
    Wenn ich wissen will, was eine vorstationäre Behandlung ist, muss ich in § 115a SGB V nachgucken und nicht in § 115 b SGB V (ambulante OP).

    Gut, sehen wir in §115a SGB V nach, dort steht als weitere, von Ihnen nicht genannten Voraussetzung \"bei Verordnung einer Krankenhausbehandlung\". Es wird also voraussgesetzt, dass eine Krankenhausbehandlung verordnet wurde, was wiederum voraussetzt, dass die Behandlung nicht durch ambulante Behandlung (§39 SGB V) erfolgen kann. Genau dies ist jedoch der Fall - belegt durch die Auflistung im AOP Katalog. Da es sich somit eindeutig um eine ambulante Behandlung handelt und ambulant vor stationär ( auch vorstationär ) gilt, ist die ambulante Abrechnung korrekt.

    Qed!

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Hr. Schaffert,
    das mit der Verordnung stimmt natürlich, aber ich gehe schon davon aus, dass für die stationäre Chemotherapie eine Verordnung vorliegt und die vorbereitende Portimplantation dann vorstationär erfolgen kann.
    Auch Ihnen noch einen schönen Tag!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Schönen guten Tag Herr Bauer,

    komisch, ich bekommen vorstationäre Behandlungen in anderen Zusammenhängen immer abgelehnt, wenn nicht explizit dafür eine Einweisung vorliegt.
    :d_gutefrage:
    Zudem gilt ( sonst auch immer gerne von Kassen zitiert ) ambulant vor stationär. Warum sollte das hier jetzt nicht gelten ?

    Im Übrigen ist es im vorliegenden Fall ja auch noch gar nicht so eindeutig beschrieben, dass die Chemotherapie von vornherein stationär geplant war.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Hr. Schaffert,
    oh, ich bin schon davon ausgegangen, dass die Chemo vollstationär geplant war, habe dies allerdings möglicherweise auch falsch verstanden. Zumindest hatte eine stationäre Aufnahme zur Chemo stattgefunden und ich gehe davon aus, dass deshalb eine Einweisung vorliegt. Nach meinem Verständnis gibt es für die gesamte Behandlung (vorstationär und vollstationär) nur eine Einweisung und nicht für die vorstationäre Behandlung noch eine eigene.
    Der Grundsatz ambulant vor stationär gilt natürlich immer. Die Frage, ob die Chemo stationär notwendig ist, stellte sich hier aber nicht.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Zitat


    Original von Michael Bauer:
    das mit der Verordnung stimmt natürlich, aber ich gehe schon davon aus, dass für die stationäre Chemotherapie eine Verordnung vorliegt und die vorbereitende Portimplantation dann vorstationär erfolgen kann.
    Auch Ihnen noch einen schönen Tag!

    Wie interpretieren Sie dann den oben schon von Herrn Selter zitierten § 4 der Gemeinsamen Empfehlung?

    Die Formulierung lässt ja erkennen (\"Die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus sind nur dann abrechenbar...\"), dass eine Abrechnung der vorstationären Pauschalen möglich ist, dass also eine Einweisung offensichtlich vorliegt. Aber dennoch kommt es nicht zur Abrechnung, da eine Vergütung für eine ambulante Operation an die Stelle der vorstationären Pauschalen tritt.

    Der Vorrang der ambulanten vor der stationären (auch: vorstationären) Behandlung liegt auch dann vor, wenn die Behandlung auch vorstationär erbracht werden kann.

    Hinzu kommt noch folgender Aspekt. Der AOP-Vertrag legt in § 2 Abs. 1 fest, dass der Krankenhausarzt über Art und Umfang des ambulanten Eingriffs zu entscheiden hat. Damit wird auch implizit festgelegt, dass der Krankenhausarzt darüber entscheidet, ob es einen ambulanten Eingriff nach § 115b bedarf oder eines stationären Eingriffs. Mit anderen Worten: der Krankenhausarzt entscheidet darüber, ob ein ambulanter Eingriff erfolgen soll oder nicht. Oder wieder anders formuliert: er entscheidet letztlich darüber, ob eine Vergütung nach §115b (= ambulante Operation) oder § 115a (= vorstationäre Behandlung) erfolgt.

    Grüsse

    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut

    Alte Rheinische Weisheit: "Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht."