Aufwandspauschale bei zurückgenommenem Prüfauftrag

  • Sehr geehrte Damen und Herren,

    ich bitte Sie bei dieser Fragestellung um Ihre Hilfe!
    Trotz Benutzung der Suchfunktion konnte ich im Forum keine Lösung finden.

    Im Frühjahr 2009 wurde durch den MDK im Auftrag der KK eine Anzeige der Prüfung gemäß § 275 Abs. 1c SGB V eingeleitet.
    Wir haben alle angeforderten Unterlagen an den MDK versendet und seitdem nichts mehr von dem Fall gehört.

    Aus diesem Grund haben wir nun eine Aufwandspauschale abgerechnet. Die KK verweigert die Zahlung der Aufwandspauschale mit dem Argument, dass der Prüfauftrag zurückgezogen wurde und somit keine MDK-Prüfung erfolgt ist.

    Gründe, weshalb der Auftrag zurückgezogen wurde, kann die KK nicht vorlegen.

    Können wir nun trotzdem die Pauschale abrechnen?
    Ein Aufwand hat in unserer Klinik stattgefunden, da alle angeforderten Unterlagen übermittelt wurden.

    Über eine Antwort wäre ich dankbar!

    Liebe Grüße
    Flööt

  • Hallo Flööt,

    wenn der MDK den Auftrag nicht zeitnah bei Ihnen zurückgenommen hat, können Sie natürlich die AWP berechnen.

    mfg

    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

  • Hallo Forum!

    Aktuell sammeln sich bei uns die Fälle, in denen der MDK zwar die Prüfung fristgerecht eingeleitet hat, aber das entsprechende Gutachten nicht innerhalb der vorgeschriebenen 6 Monate nach Rechnungsstellung vorliegt.

    Theoretisch könnten man hier doch auch die Abrechnungspauschale in Rechnung stellen - der Aufwand vom Krankenhaus mit Beantwortung der Erstanfrage ist eindeutig, zudem führte die Prüfung nicht zu einer Änderung der Abrechnung...

    Gibt es hier Erfahrungswerte? Gibt es speziell zu dieser Konstellation Urteile?
    Schon im Voraus vielen Dank für Rückmeldungen!

  • Hallo ME,
    wo steht geschrieben, dass das MDK Gutachten 6 Monate nach Rechnungsstellung vorliegen muß? Da können wir ja sehr viele Aufwandspauschalen berechnen.

    IrisR
    Grüße von der Ostsee

  • Hallo Forum,

    wir erhalten Fristwahrungen, jedoch werden die Unterlagen zur Fallprüfung ca. 6 Monate (!) später erst angefordert, bzw. auch gar nicht . Wie gehen Sie damit um?

    Gruß
    Okidoki

  • Hallo Okidoki,
    wenn die Prüfung innerhalb der 6 Wochen angezeigt ist benatworten wir die Anfrage (§275 SGB V: \"... und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen\".

    Viele Grüße von der Ostsee

    IrisR

  • Hallo IrisR,

    in manchen Landesvertägen nach §112 SGB-V finden sich entsprechende Regelungen. In Ba-Wü ist z.B. festgelegt, dass die KK Einwendungen gegen die Abrechnung nur innerhalb von 6 Monaten nach Rechnungszugang geltend machen dürfen. Voraussetzung dafür ist die Durchführung eines MDK-Verfahrens.

    Beste Grüße - NV

  • @IrisR: § 19 Abs. 2 des Landesvertrages in Baden-Württemberg - danach können Einwendungen nur innerhalb von 6 Monten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden. Da diese substantiiert sein müssen geht dies nur wenn auch innerhalb der Frist das Gutachten vorliegt. Die Gültigkeit des § 19 Abs. 2 wird aber derzeit vom LSG BW überprüft und es sieht derzeit so aus, als halte dieses den Passus für nicht gültig
    Grüße

  • Rein interessehalber. In NRW haben wir keinen entsprechenden Passus, leider aber das ein oder andere KH, welches die Unterlagen erst bis zu 20 Monate nach Erstanforderung zuleitet.
    Wird die Frist dadurch gehemmt? Oder beginnt die 6-Monats-Frist erst mit der Überstellung der Unterlagen an die KK/MDK?

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660