Aufwandspauschale bei zurückgenommenem Prüfauftrag

  • Hallo Forum,


    wir haben ähnliche Probleme mit den Kassen, hier aber eher 2008/09 Fälle, bei denen die Aufwandspauschale nun in Rechnung gestellt wurde. Die Kassen lehnen die Zahlung ab, da noch kein Gutachten vorliegt. Sollte eins vorliegen, werden wir dies natürlich ablehnen. Der Aufwand für den Unterlagenversand ist uns (damals) entstanden - Gibt es hierzu Erfahrungen?



    Vielen Dank!



  • Hallo thestorm14,


    meiner Meinung nach kann eine Aufwandspauschale nur dann in Rechnung gestellt werden, wenn die Prüfung abgeschlossen ist und keine Verminderung des Rechnungsbetrages erreicht wurde. Wenn Sie den Abschluss der Prüfung verweigern haben Sie auch kein Recht auf die AWP!

    Viele Grüße


    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo thestorm14,


    meiner Meinung nach kann eine Aufwandspauschale nur dann in Rechnung gestellt werden, wenn die Prüfung abgeschlossen ist und keine Verminderung des Rechnungsbetrages erreicht wurde. Wenn Sie den Abschluss der Prüfung verweigern haben Sie auch kein Recht auf die AWP!


    Hallo Herr Bauer,


    das kann man so nicht sehen. Dazu das BSG am 16.5.2012 (B 3 KR 14/11 R, RNr. 22):


    "Die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V [Anm.: und damit auch die Prüfpauschale] besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V. ...


    Prüfungstätigkeit im Sinne dieser Norm entfaltet der MDK vielmehr erst dann, wenn auch von ihm die Ordnungsgemäßheit einer Abrechnung nicht allein anhand der vom Krankenhaus bei der Aufnahme oder der Abrechnung überlassenen Daten beurteilbar ist und deshalb gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V beim Krankenhaus selbst zusätzliche Sozialdaten erhoben werden müssen. ...


    Die Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V ... dient - wie schon die Bezeichnung "Aufwandspauschale" zum Ausdruck bringt - dem Ausgleich eines besonderen Zusatzaufwandes infolge der nochmaligen und zeitaufwändigen Befassung mit einem bereits abgeschlossenen Versorgungsvorgang. Zahlungsansprüche nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V können deshalb nur entstehen, wenn dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, der über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus reicht."


    Dass ein solcher zusätzlicher Aufwand durch die erforderliche systematische Registrierung und Abarbeitung der Anfrage sowie Heraussuchen und Versenden von Unterlagen entsteht, ist nicht bestreitbar.


    Die Prüfung beginnt im Hinblick auf die Prüfpauschale mit dem Eingang des Prüfauftrages beim KH und dessen Bearbeitung. Auch wenn keine Beurteilung durch den MDK erfolgt oder die Prüfung sekundär abgebrochen wird, hat die Prüfung begonnen und nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Damit greift § 275 Abs. 1c SGB V und die Prüfpauschale ist zu entrichten.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo medman2,


    urlaubsbedingt hat die Antwort etwas gedauert!


    Ich halte mich hier wortwörtlich ans Gesetz: "Wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung..." und definiere Prüfung als abgeschlossenen Vorgang, also mit vorliegendem Ergebnis. Sofern vom KH keine Unterlagen vorgelegt werden, kann auch keine Prüfung durchgeführt werden, ergo keine Aufwandspauschale verlangt werden.

    Viele Grüße


    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt