CPAP vor bipap

  • Hallo merguet,


    Zitat

    Meine Zählung: 98 Stunden, da CPAP hier nicht mit Entwöhnung zu tun hat.


    und warum verpacken Sie dieses Beispiel jetzt nicht in eine formale Anfrage und schicken diese an das InEK? Sind Sie sich Ihrer Sache wirklich so sicher?


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach

  • [/quote]
    haben Sie schon mal nachgefragt?
    [/quote]



    Ich es auf einer Konferenz mit Prof. Riedel (Hamburg Altona) besprochen, der als Vertreter der GKinD direkten Kontakt zum InEK hat. Prof. Riedel wollte das Problem dort vorstellen.
    Als nächsten Schritt werde ich einen konkreten Fall zur Prüfung an´s InEK schicken.

    [center]C. Voll[/center]


    [center]Kinderarzt, Neonatologe, Medizincontrolling
    Kinderklinik Dritter Orden, Passau[/center]

  • hallo merguet!


    Sie sind selber schuld. Schrieben Sie nicht selbst \" auf mich \" ?


    Was ich nun von Ihnen verlange, ist mitzudenken !


    Versuch 1
    Stellen Sie sich einen riesigen riesenballon ( im folgenden kurz \"bag \" genannt ) vor. Im bag ein druck von +5cmH2O, außerhalb 0cmH2O. Bringen Sie daran einen schlauch mit ventil an. Setzen Sie sich bitte eine nasenklemme auf, nehmen Sie das freie ende des schlauchs in den mund und drehen Sie das ventil auf.
    Dann atmen Sie zur übung und zur erzielung eines steady state ( gleichgewicht ) ein paar mal ein und aus.
    Unsere betrachtung beginnt am ende der ausatmung.


    Am ende der ausatmung ist kein flow mehr. Überall herrscht +5cmH2O druck: im bag, im schlauch, im mund, in den bronchien und in den alveolen.


    Phase1: Sie atmen ein
    Ihre atemmuskulatur legt sich ins zeug, dehnt den thorax auf, die lunge wird im volumen größer, auch die alveolen. Dadurh fällt der druck in den alveolen ein differential ab, sagen wie auf 4,998cmH2O. Sofort strömt luft von den bronchien, vom mund, vom schlauch, vom bag nach.
    Am ende der inspiration ist der druck wieder ausgeglichen, überall +5cmH2O. Kein flow mehr.


    Phase 2: Sie atmen aus
    Ihre atemmuskulatur hat in der einatmung auch noch für die ausatmung gesorgt indem sie den elastiche bandapparat der ausatmung anspannte. Der führt jetzt den thorax in die ausgangslage zurück. Dabei wird die lunge kleiner, auch die alveolen. Der druck in den alveolen steigt eine winzigkeit an, sagen wir +5,002cmH2O. Sofort strömt luft in die bonchien, den mund, schlauch und in den bag zurück.
    Am ende der ausatmung ist der druck überall +5cmH2O, kein flow mehr.


    Es geht weiter mit Phase 1, siehe oben.


    Der einzige der hier arbeit leistet sind Sie bzw Ihre atemmuskulatur, nicht der bag.


    Versuch 2:
    Sie blasen mit einem ambubeutel die lunge eines intubierten relaxierten pat auf und lassen ihn dann wieder ausatmen.
    Jetzt leisten Sie die atemarbeit, nicht der beatmete. Zur Ihrer erleichterung schließen Sie später den pat an eine beatmungsmaschine an, extubieren ihn und beatmen ihn nichtinvasiv mit einem positiven atemwegsdruck von sagen wir 20cmH2O, NPPV.


    Im versuch 1 leistet also der patient selbst die atemarbeit, im versuch 2 ein helfer oder eine maschine.


    Sie haben es sicher erkannt:
    1= CPAP
    2= CMV ( continuierliche mechanische ventilation, hier NPPV )


    1 ist wie ein fahrrad, der fahrer selbst erbringt die leistung.
    2 ist wie ein moped, eine maschine erbringt die leistung


    1 ist also kein selbstfahrer, kein auto-mobil!


    1=CPAP verstärkt die atemleistung des patienten nicht, von ersetzen kann schon gar nicht die rede sein.


    Nur wenn Sie an diesem \"fahrrad \" einen hilfsmotor anbringen, nur dann können Sie den patienten etwas helfen, zb CPAP+ASB, ASV, PAV oder PSV.


    Wenn also CPAP die atemleistung des patienten nicht verstärkt oder ersetzt, dann ist CPAP auch keine beatmung im sinne der SKR 1001.


    mfg ETgkv

  • Hallo,


    Zitat

    Wenn also CPAP die atemleistung des patienten nicht verstärkt oder ersetzt, dann ist CPAP auch keine beatmung im sinne der SKR 1001.


    Ihre Erklärung ist ja durchaus logisch und schlüssig, hat allerdings den kleinen Schönheitsfehler, dass sie nicht mit den Vorgaben aus DKR 1001h übereinstimmt: wenn CPAP überhaupt keine \"Beatmung im Sinne von DKR 1001h\" darstellt, warum wird sie dann dort gleich mehrfach erwähnt und firmiert zumindest als maschinelle Unterstützung der Atmung (in Abgrenzung etwa zur Sauerstoffinsufflation)? Und wieso sollen im Rahmen der Entwöhnung Beatmungsstunden gezählt werden, wenn diese von vorneherein gar keine Beatmung darstellen?


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach

  • Sorry ETgkv, aber ich glaube der Vergleich hinkt - so schön er auch dargestellt wurde...
    Wenn Ihr \"bag\" (? ) einen Überdruck im Vergleich zur Umgebung aufweist, dann ist dort (im bag) bereits ein quasi unnatürlicher Zustand. Wenn Sie den \"bag\" jetzt dazu verwenden, in Versuch 2 Atemgase in die Lunge des relaxierten, intubierten Pat. zu bewegen, haben Sie genausoviel Erfolg wie mit dem Ambubeutel: Sie bewegen aktiv unterstützend Atemgase in die Atemwege des Patienten.
    Problematisch wird es jetzt beim \"Ausatmen\"; beim Versuch 2 kollabiert die Lunge, in Versuch 1 hängt es von der Atemleistung und \"Fitness\" des Patienten ab, was passiert...
    Damit ist auch das Grundproblem von CPAP beschrieben: inwiefern ist CPAP nur \"Sauerstoffzufuhr mit\'n bisschen Druck\", wann \"Atemunterstützung bei weitgehend erhaltener Atemarbeit\" und wann \"Atemunterstützung bei insuffizienter Atemarbeit\" (=Beatmung? ) ? M.E. liegt doch hier die magische Grenze zur Beatmung, oder?
    Herzliche Grüße
    L. Nagel

    Dr. Lars Nagel
    Leiter Medizincontrolling
    Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg
    [Groß-Umstadt | Seeheim-Jugenheim]

  • hallo Herr Hollerbach!


    Ich habe nichts gegen den jetzigen klinischen sprachgebrauch, die CPAP als modus der beatmung einzuordnen.


    Für skr 1001 jedoch ist zur \"beatmung \" zumindest die verstärkung der atemleistung des pat notwendig.
    Sie sagen, meine erklärung wäre logisch, ist also physikalisch nicht grob daneben. Dann aber entfällt definitionsgemäß die cpap als \"beatmung \".
    Oder sehen Sie bei der cpap eine verstärkung der atemleistung des patienten?


    Mir ist klar, damit kann man die cpap als beatmungsmodus beim lungenödem (erwachsener ) nicht stunden-kodieren.


    Mit den übrigen cpap-indikationen weiß ich sowieso wenig anzufangen.
    Daher überrascht mich die häufigkeit der cpap-problematik hier im forum.


    \"Unterstützung \" in der skr oder im ops meint wohl eher eine erleichterung der atmung. So wie zb ein pink puffer / emphysematiker mit gespitzten lippen sich selbst einen P(E)EP für die ausatmung aufbaut und damit bei jeder ausatmung die backen aufbläht.


    mfg ETgkv

  • hallo Herr Dr. Nagel!


    sorry, hatte mir den post von mhollerbach abgespeichert, da war Ihr post noch nicht drauf.


    Beispiele hinken immer, insbesondere wenn man abstrahieren muss.


    Bei kontinuierlichen prozessen muss man den steady state betrachten, dann wann es läuft. Daher habe ich \"zur übung und ... \" geschrieben.
    Bei einem NPPV von 5cmH2O werden Sie wenig in die lunge hineinbekommen. Auch dieser vergleich hinkt, bin mir aber nicht ganz sicher, ob ich Sie da richtig verstanden habe.


    Für mich bleibt die physikalische grundfrage, wann wie wo leistet cpap atemarbeit.


    Um in meinem beispiel zu bleiben CPAP ist das fahrrad, CPAP-ASB der modus mit dem kleinsten hilfsmotor für das fahrrad.
    Genau da sehe ich die grenze, CPAP-ASB also die erste form von beatmung nach skr 1001.


    mfg ETgkv

  • N\'abend


    Zitat


    Original von ETgkv:
    Stellen Sie sich einen riesigen riesenballon ( im folgenden kurz \"bag \" genannt ) vor.


    Das gibt es ja tatsächlich. Wurde bei uns fürher die gelbe Sonne genannt, die aufging am Morgen der Respiratorentwöhnung.


    Ich habe hier im Forum auch schon mal darauf hingewiesen, dass das ins philosophische Abdriftet, ob es sich dabei um ein Gerät oder einen Apparat handelt.


    In Ihrer Argumentation fehlt ein entscheidender Punkt:


    Tatsache ist bei Ihrem Beispiel, dass Sie den Druck im Bag auf einen positiven heben müssen. Das gelingt nicht ohne irgendeinen Apparat oder ein Gerät. Denn die Luft strömt ja nicht freiwillig in den \"bag\", bis sich ein Überdruck aufbaut. Sie könnten den \"bag\" ggf. unter Wasser bringen, auch diesen Aufwand müssen sie wenigstens einmal leisten. Das könnte per Hand geschehen, ist aber praktisch nicht umsetzbar.


    Wenn Sie als ein Zuflussventil für einen Druckgetriebenen Gasfluß aufdrehen, um den Überdruck im \"bag\" zu erzeugen, verlagern Sie den apparativen Aufwand an die Stelle, wo der Druck erzeugt wird. Im vorgenannten Beispiel in der zentralen Gasversorgung oder wo auch immer. In der Praxis direkt am Beatmungsgerät.


    Die 5 cm Wasssersäule im \"bag\" (die übrigens für einen CPAP nicht sicher ausreichen) müssen Sie jedenfalls erzeugen.
    In der Realität läuft das Programm im Beatmungsgerät ja viel differenzierter, da der Gasfluss durch die Sensoren des Systems immer exakt so gesteuert wird, dass ein CPAP in jeder Atmungsphase erzielt wird.


    Der Radfahrer fährt hier leicht bergauf, weil er (künstlich erzeugten)Rückenwind bekommt. Der entsteht nicht vo allein. Sobald er ausbleibt, wir er langsamer und bleibt möglicherweise auch stehen, weil er sich erschöpft.


    Wenn man von dieser Diskussion zurückkehrt zur klinischen Wirklichkeit, bleibt auch der Aufwand der gleiche: Solang der Patient an einem Gerät hängt, ist es ja nur eine Frage der Einstellung, der Aufwand bleibt der selbe. Kurze CPAP-Episoden mit der Maske im Sinne eines Trainings sind sogar erheblich aufwändiger, als eine fest eingestellte Beatmung bei voll sedierten Patienten.


    Schon aus diesem Grunde ist die Diskussion für mich letztlich absurd.


    gruß


    merguet

  • Zitat

    FA Anaesthesiologie (!):


    ... ist die Diskussion für mich letztlich absurd.


    Sie haben so recht - merkt man sofort z.B. bei dem Versuch mal einer Schwester auf ITS diese Diskussion (s. oben) zu erläutern ...


    Gruß (FA Anaesthesiologie)

    „Quod non in actis est, non est in mundo.“ (Was nicht in den Akten ist, ist nicht in der Welt)

  • hallo forum,


    ich möchte noch mal an diesen thread anknöpfen, weil ich gestern über etwas stolperte.


    Im thread hier ging es darum, warum CPAP keine beatmung gemäß D1001 ist.
    Meine physikalische erklärung vom 28.11.2010 wurde allgemein nicht akzeptiert. Ich hatte abgeleitet, das bei CPAP der patient (im steady state ) die atemarbeit leistet und nicht die maschine/ mechanische vorrichtung.
    Leider nahm der threat dann einen schlimmen turn. Nicht die physik wurde diskutiert, sondern der aufwand der cpap-beatmung verglichen mit einer fest eingestellten beatmung eines voll sedierten patienten.


    Damals hatte ich mir unterstützung für meine physik gewünscht. Doch die mdk-lämmer schwiegen. Und eine brauchbare literatur fand ich auch nicht. Dabei lag sie seit 2008 direkt auf dem schreibtisch, abstand zur linken hand 15 cm.


    Aus Harrison 17th ed. (2008 ) seite 1686:
    CPAP This is not a true support-mode of ventilation, inasmuch as all ventilation occurs through the patient´s spontaneous efforts. ...


    Mein beispiel fahrrad ohne hilfsmotor ist somit korrekt für CPAP. Alle anderen beatmungs-modi sind mit hilfsmotor.
    Die sonderstellung des CPAP ist physikalisch korrekt und begründet.
    Man muss allerdings das mit dem steady state begreifen, darf nicht beim ersten atemzug hängenbleiben.


    mfg ETgkv

  • Tag,


    Sie liegen aber weiterhin falsch. Auch wenn Sie die Physik bzw. die Physiologie bemühen. Es gibt kein CPAP ohne Gerät. Kein Patient (Kein Mensch - Kein atmendes Lebewesen) ist in der Lage, selbst bei eigener Atemarbeit, CPAP aufrechtzuerhalten.
    Da dort ein Gasfluss den CPAP aufrecht erhält, wird die Atmung des Patienten unterstützt. So wie es in den DKR steht.


    Ich habe diesen und andere Threads schon oft mitd er Frage gequält: Wie sollte CPAP ohne Gerät entstehen.
    Und eine weitere Frage: Wenn es keine UNterstützung der Atemleistung des Patienten ist, warum sollte man es dann überhaupt machen?
    Genau an diesen beiden Fragen hat mir bisher keiner eine Antwort geben können.


    Ich kann aus diesem Grunde eine Ablehnung von CPAP nicht akzeptieren. Zumal sich auch die Blutgaswerte des Patienten verbessern. Wenn die Atmung des Patienten nicht unterstützt würde, wie sollte das geschehen?


    Auch das Argument von aus dem Harrison \"zieht\" nicht: Auch andere Beatmungseinstellungen beruhen zu erheblichen Anteilen auf der Eigenatmung des Patienten. Dennoch bleibt es eine \"Unterstützung der Atenleistung\" (steht so in der DKR). Einfach weil es \"mehr\" als die eigene Atmung ist.


    Warum hört diese quälende Diskussion nicht auf.


    merguet