DRG_Abrechnung als Optionshaus

  • Als Optionshaus verschicken wir seid 3 Wochen Rechnungen und haben Gestern folgenden Brief bekommen(Siehe Anlage). Wie es sich für Partner gehört haben wir natürlich miteinander telefoniert. Inhaltlich gibt`s da ja viel zu sagen:
    Kein MDK eingeschaltet
    Auch (oder gerade) langjährige Nebendiagnosen können Relevanz für die Behandlung haben.
    Ich denke der Hauptpunkt ist die Fallschwere bei einer Verweildauer unter der MVD von 9 Tagen.
    So ein Schreiben ist sicherlich noch einmal ein Stiumulus, um auf eine "wasserdichte" Kodierung und Dokumentation hinzuweisen. Ich denke, dass wir hier einer MDK-Prüfung gelassen entgegen sehen können.
    Das interessanteste an diesem Schreiben ist doch die Marschrichtung, die die Kostenträger einschlagen werden.

    Mit freundlichem Gruß
    B.Schöffend

  • Hallo,


    das Schreiben ist natürlich der Hammer! :boom: Dann muß also durch interne Pflege-Leitlinien immer der pflegerische MEHR-Aufwand der langjährig bekannten Diagnosen (Deku, Diabetes, Schlaganfall etc.) festgelegt bzw. klar gemacht werden. Und im Einzelfall wird dann darauf verwiesen, daß das Khs bei Diabetes standardmäßig folgendes lt. Plfege-Leitlinien an Mehr-Aufwand hat: [Aufzählung]. u.s.w.


    Zu "diagnostischer Aufwand": Hier ist die Angabe einer Bauchhernie bei einem internistischen Patienten schon wieder problematisch. Wenn extra der Chirurg ein Konsil angefertigt hat oder eine Sono gemacht wurde, ist das ja klar - aber wenn der Internist nur drübergefühlt hat bei der Aufnahmeuntersuchung? Ist das dann ein Diagnostischer Aufwand? Denn er hätte sowieso über den Bauch gefühlt.


    Hmmm... :no:
    --
    Gruß:x


    Björn Mehlhorn

  • irgendwie doppelt... Sorry

  • wie kriegt man versehentliche Doppelabsendungen (dieser Zwischen-Netz-Erkundschafter von WinzigWeich ...) wieder weg?

  • Hallo, Forum,


    ich kann eine neue Variante der AOK-Briefe beisteuern.


    Leider kann ich ihn nicht einscannen, also hier kurz der Inhalt:



    "Kostenzusage für eine stationäre Behandlung für Patient: xy


    Aufnahmetag 23.01.2003



    Die AOK- die Gesundheitskasse in Rheinland-Pfalz übernimmt die Kosten der stationären Behnadlung zu den Vertragassätzen.
    ab 23.01.2003 bis: 30.01.2003 für die DRG: G70B"


    ...



    (Satz über verischerungspflichtigkeit)


    Und jetzt kommt der Hammer:



    "Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass wir die Kostenzusage ggf. widerrufen, wenn die DRG (für die die Kostenzusage erteilt wurde) nicht in vollem Umfang der DRG in der Rechnungslegung entspricht oder die Überschreitung der im Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen oberen Grenzverweildauer medizinisch nicht begründet ist. Gleiches gilt, wenn Sie die Leistung nicht entsprechend der gesetzlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen erbringen (z.B. bei Fehlbelegung/Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes oder des Versorgugsauftrages etc.)"


    Dann gehts noch weiter mit Hinweisen zu Krankentransport und Datenübermittlung usw.


    In dem konkreten Fall war ein Patient wegen einer Analfissur aufgenommen worden, was nach der Groupierung der Aufnahemdiagnose die G70B ergab. Dieser Patient wurde aber inzwischen operiert und man erhält jetzt im Grouper die DRG G11B.


    Leider muß ich den Eindruck haben, das diese Krankenkasse das DRG-System nicht verstanden hat, oder habe ich es nicht verstanden.


    Gibt es Häuser, die gleichlautende oder ähnliche Brief, evtl. von anderen Kassen bekommen haben.


    Wir haben mehrere dieser Briefe bekommen und jetzt einfach mal die Rechnungen rausgeschickt (natürlich zum Teil mit anderen DRGs als in der Kostenzusage). Mal sehen, was passiert.


    Ein schönes Wochenende


    Kappel




    :smile: :smile:

  • Als Optionshaus verschicken wir seid 3 Wochen Rechnungen ...



    Hallo,
    haben Sie schon die Vertragsverhandlungen für 2002 abgeschlossen, und existiert eine baserate für 2003? Bei uns noch nicht, und daher rechnen wir (obwohl Frühoptierer) angeblich noch nach Pflegetagen ab, obwohl wir seit 1.1.03 konsequent nach DRG kodieren. Eine Verlängerungsanzeige habe ich jetzt mit dem Hinweis beantwortet, dass der Pat. noch innerhalb der Grenzverweildauer entlassen wurde und daher eine Verlängerungsanzeige sich erübrigt.
    Kann das eigentlich sein, dass die Kassen uns durch Verweigerung von Budgetabschlüssen zwingen, doch nach altem Recht abzurechnen? Ist das Ganze nicht Gesetz, und alle haben sich dran zu halten? Oder hab ich da was nicht richtig verstanden, oder unsere Verwaltung?
    (Jaja, hab ich in ähnlicher Form schonmal in diesem Forum gefragt, ich kanns aber immer noch nicht glauben. Ich komme mir wie in einer Partie Goleta vor <Kurzgeschichte von Kurt Kusenberg, sehr zu empfehlen>, d.h. Spiel mit mehreren Bällen, Flugrichtung unberechenbar, Regeln werden im Nachhinein bekanntgegeben und auch ab wann sie gelten, wenn überhaupt.)
    Grüße
    MR:bounce:

    M.Rost

  • [Hallo,

    Zitat

    haben Sie schon die Vertragsverhandlungen für 2002 abgeschlossen, und existiert eine baserate für 2003?

    .
    Ja haben wir beides: abgeschlossen und eine baserate, ich hoffe, Sie wollen jetzt nicht die baserate mit nebenabreden erfahren....

    Zitat

    Ist das Ganze nicht Gesetz, und alle haben sich dran zu halten? Oder hab ich da was nicht richtig verstanden, oder unsere Verwaltung?

    Ich glaube es ist nur die gesetzliche Möglichkeit verankert, am Optionsmodell teilzunehmen. Offiziell war ja im Oktober Fristende für die Optionsteilnahme.
    Aber ich denke schon, dass die Zeiten härter werden, die ersten Geplänkel mit den Kostenträgern zeugen davon, bin mal gespannt, wenn auch die letzte Krankenkasse ihre Mitarbeiter geschult hat, dann werden sicher mehr von diesen Schreiben in`s Haus flattern. Alles in allem nutzen Sie die Zeit bis Sie einen Abschluss haben, um im Hause eine Deckungsgleichheit zwischen Dokumentation und Kodierung herzustellen, wenn das eh schon immer der fall war, umso besser...
    Gruss
    BS


    --
    Mit freundlichem Gruß
    B.Schöffend

    Mit freundlichem Gruß
    B.Schöffend

  • Zitat


    Kann das eigentlich sein, dass die Kassen uns durch Verweigerung von Budgetabschlüssen zwingen, doch nach altem Recht abzurechnen? Ist das Ganze nicht Gesetz, und alle haben sich dran zu halten? Oder hab ich da was nicht richtig verstanden, oder unsere Verwaltung?


    Ihre Ungeduld ist verständlich. Zwischen Vertragsverhandlungen und der ersten DRG-Rechnung nach neuem Recht sind ggf. einige Hürden zu überwinden, z.B. bisweilen Schiedsstellenverfahren und auf jeden Fall ein Genehmigungsverfahren durch die Landesbehörde, die den Abschluß - wie auch immer er zustande gekommen sein mag - genehmigen muß. Erst dann können Sie DRGs fakturieren. :uhr: Ich hoffe, ich konnte Ihren Argwohn (zumindest was Ihre Verwaltung betrifft ;-) etwas lindern.
    Viele Grüße

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Die eingeschränkte Kostenzusage der AOK im Beispiel von Frau Kappel zeigt, dass die Krankenkassen mit harten Bandagen kämpfen werden und dass wir weiterhin bzw. zunehmend unserem Geld hinterherlaufen bzw. es einklagen müssen (Für alle arbeitslosen Juristen: Spezialisiert Euch aufs Sozialrecht!)


    Nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG und der Bedeutung, die darin der Kostenzusage beigemessen wird, habe ich auch keine Bedenken, dass die KK letztlich doch zahlen müssen, da sich die DRG nach den behandelten Diagnosen und durchgeführten Therapien und nicht nach der Aufnahmediagnose richtet. Aber der Aufwand wird immens wachsen und die Liquidität in gleichem Maße schrumpfen.


    Als pragmatische Schlussfolgerung bleibt, die ja auch schon in anderen Bereichen im Forum kontrovers diskutierte Auffassung, als Aufnahmediagnose die schwerstmögliche Verdachts- oder Differentialdiagnose zu nehmen (und hinterher ggf. nicht zu groupen), damit die Kostenzusage daran ausgerichtet wird.


    Ein anderer Aspekt könnte sich aber auch aus den Schreiben der AOK herauslesen lassen: Dass die Krankenkassen nämlich nicht gewillt sind, diejenige DRG zu bezahlen, die durch Groupierung der behandelten Diagnosen und Therapien entsteht, sondern lediglich die unbedingt medizinisch erforderlichen Behandlunngen in das Grouping einfließen lassen will. Das Problem könnte also unter Umständen gar nicht die dokumentierte Behandlung von Diagnosen, bzw. die durchgeführte Therapie sein, sondern die Frage, ob diese Behandlung der Nebendignose im Krankenhaus überhaupt erforderlich war.


    Ich sehe schon das MDK-Schreiben vor mir, in dem es heißt:
    "... ist aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich, warum die unabweisbare medizinische Notwendigkeit bestand, dass das Krankenhaus während des stationären Aufenthaltes die bereits lange bei dem Patienten bestehende ND XY mitbehandelt hat"


    Wir werden also weiterhin viel Spaß mit Krankenkassen und MDK haben.


    Trotzdem schönen Tag noch,


    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Guten Morgen,
    ich sehe nicht, dass die Argumentation der Krankenkasse durch die Kodierrichtlinien gedeckt ist.
    Drehen wirs doch mal um: Aufnahme eines Patienten mit der Aufnahmediagnose Herzinfarkt. Es erfolgt die Kostenzusage. Der Herzinfarkt kann ausgeschlossen werden, der Thoraxschmerz ist extrakardial und der Patient drei Tage später zu Hause.
    Was würde die Kasse wohl sagen, wenn wir als Krankenhaus die Fallpauschale F60B (RG=1,263) anstatt F74Z (RG=0,518)in Rechnung stellen mit der gleichen Argumantation wie im obigen Beispiel.
    Insgesamt ist es natürlich extrem ärgerlich. Keine Frage. Und da wäre ein frühzeitiger Dialog mit der Gegenseite wünschenswert. Die DKR lassen, wie ja auch hier oft beschrieben, aufgrund fehlender Detailregelungen leider viel Spielraum für solche Diskussionen.
    Gruß
    Haack
    --
    Dr. med. Jochen Haack
    Kliniken des Main-Taunus-Kreises
    Medizincontrolling/Kardiologie