HD Änderung durch Krankenkasse ohne MDK rechtens?

  • Hallo, noch einmal dann meine Frage an alle:
    welche Frage sollte dem MDK denn gestellt werden in den von mir zitierten Bsp.? Wozu benötige ich ein formelles und für alle Beteiligten verbindliches Regelwerk, wenn ich dieses nicht nutzen darf oder dies nur ein bestimmtes Klientel nutzen darf( welches dieses aber häufig selbst nicht versteht?!?) Der MDK interpretiert haarsträubend und häufig ohne DKR oder Hinweise in ICD und OPS zu beachten, eben weil rein\"medizinisch\" begutachtet wird, ohne die Regularien zu betrachten. Und wozu gibt es § 301 SGB V, welche die Abrechnung definiert??? VG c_c

  • Zitat


    Original von code_case:
    Hallo, noch einmal dann meine Frage an alle:
    welche Frage sollte dem MDK denn gestellt werden in den von mir zitierten Bsp.?


    Hallo,
    z.B. ob die OPS korrekt kodiert wurden?

    Sie können gerne in Ihrer Anfrage Ihre Bedenken bezgl,. der Exklusiva mit anbringen, damit die auf jeden Fall in der Prüfung / im GA berücksichtigt werden.

    Übrignes: bei manchen auf den ersten Blick \"unsinnigen\" Kodierungen wurde ich gelegentlich von eim freundlichen KK-Mitarbeiter daruaf aufmerksam gemacht, ob hier möglicherweise ein Fehler (z.B. Gastroskopie und PE im Rektum oder so ähnlich) vorliegt. Hier bin ich dann auch gerne bereit unbürokratisch Abhilfe zu schaffen oder auf den MDK zu verweisen, wenn eben die Kodierung nicht unsinnig ist. Geht aber auch nur, wenn die Akte elektronisch schnell verfügbar ist.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,
    und schon sind wir in den Mühlen der, auch von den KH-Mitarbeitern oft so stark bemängelten, Bürokratie. Warum etwas Fragen, was eben kein Fragepotential bietet und auf beiden Seiten unnötigen Aufwand schaft? Und wenn ein KK den MDK fragt, ob die OPS für eine systemische Chemotherapie tatsächlich korrekt sind, glauben Sie dann ernsthaft an eine Unterstützung in Form des Auslösens ein PA durch den MDK? Stelle ich mit derartigen Fragen nicht jedes KH unter den Generalverdacht der Falschkodierung?

    Nur zur Info, ich bin kein Fallprüfer einer Krankenversicherung. Falls evtl. der Verdacht aufgekommen sein sollte.

    VG c_c

  • Hallo,

    ganz einfach, wenn man hier den kleinen Finger gibt, dann wird einem der ganze Arm ausgerissen, das sind meine Erfahrungen. Wer die Türe hier aufmacht, hat dann ein Problem das Ding wieder zuzukriegen. Das Kh wird dann mit einer Anfragenflut überschwemmt und ein Aufwand ist in keinster Weise mehr abzurechnen (300 Eur).

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Schönen guten Tag,

    ja lieber code_case, aus pragmatischer Sicht gebe ich Ihnen ja durchaus Recht. Und wenn ein Krankenkassenmitarbeiter im Krankenhaus anruft und die entprechende Problematik schildert, dann werden sich vermutlich die wenigsten KH-Mitarbeiter einer zielführenden Diskussion verschließen. Das wäre der pragmatische und unbürokratische Weg.

    Wenn jedoch seitens der Krankenkasse der formale Weg gegangen und die Rechnung ohne Rücksprache abgewiesen wird, dann kann man dem Krankenhaus nach meiner Ansicht auch kaum vorwerfen, dass es auf dem Einhalten von fomalen Regeln besteht. Und bei medizinischen Fragestellungen (worum es bei Diagnosen und Prozeduren geht) ist formal der MDK einzuschalten.

    Dabei geht es gar nicht um die Urteilsfähigkeit des Krankenkassenmitarbeiters, sondern einfach um den formalen Weg. Auch im Krankenhausbetrieb kann vielleicht die ein oder andere Ambulanzpflegekraft manche Verletzungen besser beurteilen, als ein junger Assistenzarzt. Dennoch darf die Röntgenuntersuchung nur der Arzt anordnen, auch wenn die Pflegekraft vielleicht sogar besser wüsste, was und wie zu Röntgen ist. Im Sinne des Patienten versucht sie den Arzt darauf hinzuweisen, aber sie darf es nicht von sich aus anordnen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Guten Tag,

    ich schließe hier mal meine Frage an. Eine der Kassen verwendet immer wieder die Übertragung der § 301 Daten zum Ausstauch bezüglich der Verweildauer usw.
    Die Rechnung wird zurück gewiesen mit dem Hinweis, sie halten den Tag/Tage über der oGVD oder uGVD für nicht notwendig. Die Rechnung soll bitte storniert werden und eine Abrechnung des Falles innerhalb der oGVD /oder mit Abschlag uGVD erneut erstellt werden. Die Rechnung werden dann auch nicht bezahlt.
    Ich halte dieses Vorgehen nicht für korrekt und habe dies auch der Kasse mitgeteilt.
    Die Kasse hat uns nun mitgeteilt, dass ihre Vorgehensweise gesetzteskonform ist, die Rechnung über den Datenaustausch abzuweisen. Auf welche Gesetzesvorlage beruft sich hier die Kasse?

    Welche Meinung haben Sie dazu?
    Wie ist hier das weitere Vorgehen?

    Danke
    Medctr

  • Schönen guten Tag,

    Die Kasse hat uns nun mitgeteilt, dass ihre Vorgehensweise gesetzteskonform ist, die Rechnung über den Datenaustausch abzuweisen. Auf welche Gesetzesvorlage beruft sich hier die Kasse?

    das müssen Sie schon die Kasse fragen. Weisen Sie bei dieser Gelegenheit dann auch gleich auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V hin:

    Zitat

    Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

    • bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,


    [...]
    eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

    Außerdem kann auf das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, AZ:L 1 KR 501/10 vom 13.07.2011 verwiesen werden, insbesondere folgenden Abschnitt:

    Zitat

    Die Krankenkasse hat selbst die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs durch eine Prüfung festzustellen. Daran hat auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems nichts geändert. Neben der Möglichkeit der Stichprobenprüfung nach § 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz besteht die Möglichkeit der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 SGB V. In beiden Fällen hat die Krankenkasse zur Prüfung den medizinischen Dienst einzuschalten (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B1 KR 29/09 Rdnr. 16). Da es der Kasse vor Einschaltung des MDK in der Regel an medizinischem Sachverstand fehlt, kommt zunächst nur eine einfache Plausibilitätskontrolle in Betracht, etwa bei offenbaren Diskrepanzen zwischen Aufnahme, Diagnose und Verweildauer, der stationären Aufnahme in Behandlungsfällen, die üblicherweise ambulant durchgeführt werden, oder etwa einer Diskrepanz zwischen Aufnahmediagnose und Fallpauschale nach den DRG.

    Bestehen jedoch Zweifel an der Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung, muss sich die Krankenkasse zur Prüfung dieser Zweifel des MDK bedienen. Die Frage der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung ist eine medizinisch zu beantwortende Frage. Eine andere Möglichkeit, die fehlende Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu beweisen, als durch die Überprüfung des MDK, hat die Krankenkasse nicht.
    [...]
    Unterlässt die Krankenkasse die Einschaltung des MDK, so ist sie mit solchen Einwendungen ausgeschlossen, die vorrangig einer Nachprüfung durch den MDK zugänglich sind.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Guten Tag Herr Schaffert,

    Danke für Ihre Antwort. Ich sehe es ebenso. Ich war mir nur nicht sicher, ob ich etwas in der Diskussion mit der Kasse übersehen habe.

    einen guten Arbeitstag Ihnen

    Medctr