OPS Code bei Medikamenteneinsatz

  • Hallo Zusammen !

    Ich bitte um Ihre Einschätzung:
    Eine Krankenkasse lehnte die Kostenerstatung eines intraoperative eingebrachten Medikaments (Osigraft) ab, da lt Op Bericht nicht die ganze Medikamentenmenge eingebracht wurde. Der OPS sagt 6-003.53: Eptotermin alpha 3,3-6,6 mg. Also ist lt Kasse die Codierung unzutreffend, da der Code erst ab 3,3 mg anzuwenden ist. Keine Erstattung.
    Wie sind Ihre Erfahrungen mit so einem Verhalten ?
    Was ist wichtiger: die korrekte Beschreibung des eingesetzten Verfahrens oder die \"falsche\" Nummer ?
    Es ist hier schwer einzusehen, daß im OPS 2011 drei Codes für BMP7 von 3,3 bis 36 mg und mehr definiert sind. Aber kein Code für die Medikamentengabe unter 3,3 mg. Ich kenne internationale keinen Arzt der mehr als 2 Päckchen Osigraft auf einmal einsetzt...
    Haben Sie Erfahrung aus anderen dosisabhängigen Unschärfen im OPS ?

    Ihr

    Dr.F.Wagner

  • Guten Abend!

    Auzug aus der Produktinformation:
    \"Osigraft 3,3 mg-Pulver zur Herstellung einer Suspension zur Implantation
    2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung
    Jede Durchstechflasche enthält 1 g Pulver mit 3,3 mg eptotermin alfa\"

    Damit wären die Anforderungen an den OPS-Code erfüllt. Oder wurde nicht die gesamte Menge lt. OP-Bericht eingebracht?

    Freundlicher Gruß
    Gefäßchirurg

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Herr Dr. Wagner,

    die Gabe von Medikamenten ist in mehreren Bereichen erst ab einer Mindestmenge X über einen OPS-Kode anzugeben. Wenn dies nicht verabreicht wird, kann man es aus formalen Gründen nicht kodieren. Siehe auch DKR P012d:

    \"Soweit der OPS für die Gabe von Medikamenten oder Blutprodukten eine Dosis- bzw. Mengenangabe vorsieht, ist nur die dem Patienten tatsächlich verabreichte Dosis bzw. Menge zu kodieren.\"

    Der Patient hat also unter 3,3 mg erhalten-->DKR sagt: Nur, was verabreicht ist zu kodieren-->Keine Kodierung in diesem Fall.

    Zu:

    Zitat


    Original von fdawagner:
    Es ist hier schwer einzusehen, daß im OPS 2011 drei Codes für BMP7 von 3,3 bis 36 mg und mehr definiert sind. Aber kein Code für die Medikamentengabe unter 3,3 mg.


    Der OPS unterscheidet zuletzt 9,9 mg oder mehr. 36 mg wird hier nicht unterschieden.

    Selbst der Hersteller sieht hier keine Notwendigkeit, etwas an dieser Dosisangabe zu ändern. Laut dessen Info ist die Verabreichung unter 3,3 mg \"ganz, ganz selten\", bzw. so \"gut wie nie\".

    So erfolgt dann auch kein Antrag auf OPS-Änderung über den BVMed ans DIMDI im Vorschlagsverfahren 2012 (heute letzter Tag für Eingaben).

    Zu bedenken: Auch wenn hier kein ZE zugeordnet wird, gehen die Kosten in die Bemessung des zukünftigen Relativgewichts der getroffenen DRG(s) mit ein, da ihr Haus Kalkulationshaus ist. Dass dies nur marginal etwas bewirken kann, ist bei den wenigen Fällen in Kalkulationhäusern unter 3,3 mg klar.

    Gefäßchirurg: Dr. Wagner hat nicht geschrieben, dass 2 Päckchen eingesetzt wurden, sondern, dass normalerweise nicht mehr als 2 Päckchen verwendet werden.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo D.D.
    unabhängig von unseren privaten Gesprächen habe ich mich an das Forum gewandt, ob solche Medikamentendosis abhängigen Codierpropleme noch irgendwo auftauchen.
    Deshalb nocheinmal meine Bitte an die Forumgemeinde :
    Haben Sie auch Beschreibungsprobleme mit den OPS Codes, wenn z.B andere Medikamentendosierungen verwendet werden als der Code vorsieht.
    Ich denke da an die Anwendung bei Kindern oder in der Onkologie.
    Was ist mit den Codes, wenn die vorgesehene Menge nicht verabreicht werden konnte. Kein Code oder Code mit der \"falschen\" Nummer ?

    Vielen Dank, ich bin gespannt auf Ihre Erfahrungen.

    F.Wagner

  • Hallo,

    vielleicht komme ich hier mit meiner Anfrage weiter. Habe bereits versucht über das Netz Informationen zu erhalten, leider wenig erfolgreich.

    Patientin erhielt intraoperativ Eptotermin beim Vorliegen einer Anschlußdekompensation L1/L2 bei Zustand nach PlIF L2/L4. Nun stellt der MDK das ZE strittig, da dieser meint, dass lt. OP-Bericht keine Pseudarthrose bestand. Da die Gefahr der Nichtvereinigung der zu fusionierenden Etagen sehr groß war, verwendeten wir BMP-7 .Laut der Roten Liste besitzt das ZE aber nur eine Zulassung für die Behandlung von Pseudarthrosen traumatisch bedingter Tibiafrakturen.

    Gibt es stichhaltige Argumente, die ich gegenüber der Kasse anbringen kann, um das ZE doch noch vergütet zu bekommen? Unser Chefarzt möchte den Klageweg bestreiten, aber ich halte das für wenig sinnvoll, wenn das ZE wirklich nur diesen Anwendungsbereich umfasst? Zudem hat mich ein Hinweis etwas stutzig gemacht, wonach eine autologe Transplantation als Voraussetzung des Inansatzbringens des ZE gilt. Existieren weiterführende Informationen?

    Für eine kurzfrsitige Rückmeldung wäre ich dankbar.

    Mit freundlichen Grüßen

    Laura sad.png

  • Hallo,
    so wie ich Sie verstehe handelt es sich hier um sog. „off-Label-use“.
    Ist dies der Tenor des Gutachtens?
    Könnten Sie die Begründung des MDK uns mitteilen?

    Wenn off label use, beachten Sie bitte das Urteil LSG BRB vom 18.3.2010 L 9 KR 280/08
    Auch im Forum finden Sie weiterreichende Informationen.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    • Offizieller Beitrag

    Wenn off label use, beachten Sie bitte das Urteil LSG BRB vom 18.3.2010 L 9 KR 280/08

    Guten Tag

    Zur Ergänzung

    4.KLINISCHE ANGABEN
    4.1Anwendungsgebiete

    Opgenra ist indiziert für die posterolaterale Lendenwirbelsäulenversteifung bei erwachsenen Patienten
    mit Spondylolisthesis, beidenen ein autologes Transplantat keinen Erfolg hatte oder kontraindiziert ist.

    http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/doc…WC500046179.pdf


    The CHMP decided that Opgenra’s benefits are greater than its risks for posterolateral lumbar spinal fusion in adult
    patients with spondylolisthesis where autograft has failed or is contra-indicated. The Committee recommended that Opgenra be given marketing
    authorisation

    http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/doc…WC500046181.pdf


    Gruß
    E Rembs

  • Hallo,

    ja, es geht um off-lable-use. Und die MDK Gutachterin verweist nur darauf, dass es sich hier um keine nachgewiesene Pseudarthrose im OP-Bericht handelt. Mehr ist nicht anhand des Gutachtens ersichtlich.

    Diesen nachfolgenden Hinweis (Link AZM) habe ich auch im Netz gefunden, aber die Patienten hatte vorab kein autologes Transplantat erhalten! Patientin, 1938 geboren, bekannte Spinalkanalstenose, die wiederholt operativ versorgt werden musste.

    "Opgenra ist indiziert für die posterolaterale Lendenwirbelsäulenversteifung bei erwachsenen Patienten

    mit Spondylolisthesis, bei denen ein autologes Transplantat keinen Erfolg hatte oder kontraindiziert


    ist"

    Laura

    • Offizieller Beitrag


    ja, es geht um off-lable-use.

    Guten Tag

    ...“bleibt es dabei, dass ein Vergütungsanspruch der Klägerin besteht, sofern die stationäre Krankenhausbehandlung des F.
    medizinisch erforderlich war; auf die von den Beteiligten im Laufe des Verfahrens diskutierten Voraussetzungen des Off-Label-Use kommt es nicht an“


    https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=130083&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=


    Chefarzt macht Spitzenmedizin
    Gutachterin macht Spitzengutachten?

    Peter Struck 2007
    "Wenn man keine Ahnung hat, einfach mal die Klappe halten."


    Gruß
    E Rembs