Fallzusammenführung von 3 Fällen

  • Hallo zusammen,

    wir haben ein Problem mit einer Krankenkasse.

    Urologischer Patient mit Harnstein, Aufenthalt 2 Tage, Entlassung, Wiederaufnahme am gleichen Tag o. G. von Komplikationen. Fallzusammenführung in die L64A medizinische Partition (Aufenthalt vom 13. - 16.07.10) OGVD hier 7 Tage.

    Patient kommt am 03.08.10 erneut mit Harnleitersteinen in die Klinik. Hier DRG L04C. Hier ist die Krankenkasse der Meinung, dass ein Partitionswechsel stattgefunden hat und möchte erneut eine Fallzusammenführung. Wir sehen dies aber anders nach § 2 Absatz 4. \"... ist eine chronologische Prüfung durchzuführen.\" In den Hinweisen zur kombinierten Fallzusammenführung wird immer wieder daraufhin gewiesen, dass die \"... Prüffrist des ersten Falles, der die Fallzusammenführung auslöst\" ist. Wir sehen hier die OGVD (s. o.). Die Kasse sieht das jedoch anders und beharrt auf der Meinung. Sie weigert sich die Rechnung zu begleichen. Auch weigert sie sich, diesen Fall dem MDK vorzulegen, da dieser nicht für solche Prüfungen zuständig sei. Also bliebe nur das Sozialgericht? Ich bezweifle aber, ob dieses den Fall auflösen kann, wenn wir alle es nicht können. :sterne:

    Kann uns jemand helfen?

    Martina Schmitz
    Medizincontrolling
    Katholische Kliniken Oberberg

  • Hallo Frau Schmitz,

    nach meinem Dafürhalten hat die KK recht:

    Sie haben für den ersten Fall (Wiederaufnahme) eine DRG aus Partition „M“ abgerechnet, der Patient kommt innerhalb 30 Tagen wieder und es wird Partition O abgerechnet. Sie kommen automatisch in die Wiederaufnahme. Der erste Fall muss doch auch schon in der Partition M abgerechnet worden sein.

    Also, dass Geld für das Sozialgericht würde ich mir sparen.

    Schön Gruß

    Heribert Hypki

  • Hallo MedControllerin,

    sofern dieselbe MDC, der Partitionswechsel (von M/A nach O) und die 30-Kalendertagefrist zutrifft, werden die Fälle zusammengeführt.

    _______________
    Freundliche Grüße

    S.

  • Hallo Frau Schmitz,

    das Thema ist im Forum (schauen Sie mal hier und hier) in den vergangenen Jahren schon gelegentlich andiskutiert worden, allerdings bisher ohne eindeutige Klärung. Was sagt denn Ihre Abrechnungssoftware dazu?

    Als Alternative zum Sozialgericht würde ich Ihnen eine Anfrage beim InEK empfehlen - das dürfte auch nicht länger als ein erstinstanzliches SG-Verfahren dauern, dafür haben Sie dann Rechtssicherheit. Bitte nicht vergessen, das Ergebnis hier im entsprechenden Thread einzustellen!

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

  • Hallo Herr Hollerbach,

    unsere Abrechnungssoftware sagt ganz klar: die Fälle können nicht zusammengeführt werden!

    Ich werde mal versuchen, über das InEK was zu erfahren. Leider antwortet das InEK ja nicht mehr so häufig.

    Werde das Ergebnis - wenn es denn eins gibt - einstellen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Martina Schmitz

  • Hallo Frau Schmitz,

    Zitat

    unsere Abrechnungssoftware sagt ganz klar: die Fälle können nicht zusammengeführt werden!


    das spricht schon mal sehr für Ihren Standpunkt - die meisten Softwarefirmen konnten jetzt schon über viele Jahre Erfahrung mit den Algorithmen der Fallzusammenführung sammeln und sollten daher die Praxis der Zusammenführung recht gut abbilden.

    Zitat

    Ich werde mal versuchen, über das InEK was zu erfahren. Leider antwortet das InEK ja nicht mehr so häufig.


    Genau hierfür ist ja jetzt das strukturierte Anfrageverfahren vorgesehen. Reichen Sie die Frage gemäß den Vorgaben ein, und Sie werden bestimmt eine Antwort erhalten (meine Anfrage wurde z.B. akzeptiert und ist derzeit in Bearbeitung).

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach