was ist Hauptdiagnose?

  • Sehr geehrtes Forum,


    Pat. wird bei bekannter Osteoporose und BWS/LWS-Syndrom stationär aufgenommen. Aktuelle Beschwerden: Rückenschmerzen, v.a. beim Gehen, Schmerzen beim Husten mit Ausstrahlung in Rücken, AZ-Verschlechterung, Müdigkeit, zunehmende Beinödeme. Kein Fieber, keine Dyspnoe.
    MRT LWS: Deckplattenfrakturen sowie V.a. Spondylodiszitis
    CT-Thorax: nicht mehr frische Lungenembolie
    Labor: Leukozytose, CRP nur gering erhöht.
    Therapie: Antikoagulation sowie antibiotische Therapie
    Im Verlauf BB und CRP normalisiert, ebenso Besserung des MRT-Befundes.


    Unsere Codierung: I26.9, ND: M80.58, M46.49
    MDK-Codierung: M80.58, ND: I26.9, M46.44


    Was sagt das Forum dazu?
    Ist dann nicht sogar die M46.44 (Spondylodiszitis) die HD, da aufgrund Antibiotioka-Gabe und Kontroll-MRT Diagnose mit größtem Ressourcenverbrauch?

    Mit freundlichen Grüßen aus dem Rhein-Neckar-Delta


    Dr. Wolfram Stark
    Internist / Pneumologe / Beatmungsmediziner / Kardiologe
    OA der Medizin. Klinik III
    Theresienkrankenhaus Mannheim

  • Sehr geehrtes Form,


    die Situation ist verzwickt. Aber ist sie wirklich so verzwickt, daß sich niemand äußern mag?

    Mit freundlichen Grüßen aus dem Rhein-Neckar-Delta


    Dr. Wolfram Stark
    Internist / Pneumologe / Beatmungsmediziner / Kardiologe
    OA der Medizin. Klinik III
    Theresienkrankenhaus Mannheim

  • Hallo Herr Stark,


    will mich mal als Chirurg dran wagen ;-)


    Sie haben im MRT-LWS den Nachweis von Deckplattenfrakturen (alt?!) und den V.a. einer Spondylodiszitis. Zu Letzterem passen die Leukos und CRP.
    Im CT-Thorax die nicht frische (wie alte?!) LE ohne passende Sekundärzeichen.
    Behandelt haben Sie die Spondylodiszitis mit Antibiotika sowie sicherheitshalber antikoaguliert wegen der alten LE.
    Eigentlich doch klare Sache:
    HD: M46.49
    ND I26.9
    M80.58 ist fraglich, da alt oder?!


    Schönen Tag noch

    riol


    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Guten Tag Herr Dr. Stark,


    vielleicht hat sich deshalb noch niemand gemeldet da sie nur die ICDs benannt haben. Ich habe mir mal die Mühr gemacht und die ICDs entkodiert.
    Wenn Sie klagesicher dokumentieren dass alle drei Faktoren bereits bei der Aufnahme bestanden haben, und davon gehe ich aus, und die Schmerzen alle drei Diagnosen begründen müssen Sie auf Ihren meistens Ressourcenverbrauch pochen.
    Meines Erachtens können Sie durchaus die Spondylodiszitis als HD nehmen, denn der dringende V.a. wurde genauso behandelt als ob. Hat man im MRT LWS gesehen ob es sich um einer ältere Fraktur handelt? Dann würde ich noch mit dem Argument kommen dass es sich bei der M46.44 um einen akuten Zustand handelt.


    MfG aus dem sonnigen Saarland
    Onk

  • Sehr geehrte ONK, sehr geehrter riol,


    vielen Dank für Ihre Mühe und Ihre hilfreichen Antworten.


    Wir werden die Spondylodiszitis jetzt als HD kodieren, die LE wegen der Antikoagulation als ND, die Osteoporose wegen spezifischer Therapie ebenfalls. Im MRT wurde ein signalalterierter BWK 9 mit Signalalteration der Bandscheibe BWK 9/10 beschrieben, welche nach zwei Wochen rückläufig war.


    Netter Nebeneffekt: der MDK wollte das RG von 1,304 auf 1,028 senken, mit der neuen HD steigt es auf 1,898.

    Mit freundlichen Grüßen aus dem Rhein-Neckar-Delta


    Dr. Wolfram Stark
    Internist / Pneumologe / Beatmungsmediziner / Kardiologe
    OA der Medizin. Klinik III
    Theresienkrankenhaus Mannheim

  • Guten Tag,


    Die Schilderung der klinischen Symptomatik und der MRT Befund läßt an die Möglichkeit einer Spondylodiszits denken


    Beim akuten Verlauf ist zwar das deutlich erhöhte CRP typisch


    aber


    eine i.v. Antibiotikatherapie (i.v: keine einheitlichen Richtlinien über die Dauer) über zwei bis vier Wochen und anschließende orale Antibiotikagabe (z.B. Empfehlung an den Hausazrt 6 Wochen bis 3 Monate oral) sprechen eher für die HD Spondylodiszitis.




    Gruß


    E Rembs