GAEP Kriterium

  • Guten Morgen liebes Forum,

    heute liegt mir ein MDK-Gutachten vor, in dem ein stationärer Aufenthalt abgelehnt wird obwohl wir im Widerspruchschreiben schon belegt haben, dass der Patient alleinlebend ist und die häusliche Versorgung nach der arthroskopischen Hinterhornresektion am Kniegelenk(Kategorie 2) nicht gegeben war. Man argumentiert, dass der 43 jährige Patient nach der Operation am Abend unauffällig war und er zum HA mit dem Taxi hätte fahren können. Es hätte kein tatsächlicher Pflegebedarf vorgelegen.
    Wer kann mir Argumentationshilfe geben

    Vielen Dank :boese: :d_gutefrage:

  • Hallo Siggi,

    die Gegenargumentation wg primärer Fehlbelegung füllt Bände....

    Sie brauchen harte Gründe warum der Pat. der stationären Behandlung/Überwachung bedürftig war:
    - parenterale Schmerztherapie
    - komplizierter OP-Verlauf
    - Drainagenüberwachung
    - Nebenerkrankungen, ASA-Status

    Aber seien Sie sicher, auch dagegen findet die KK bzw. der MDK Gegenargumente.

    Die fatale Dokumentation \"alles unauffällig/in Ordnung\" ist der Klassiker. Die Erreichbarkeit wegen Nachsorge hat schon bei geriatrischen Alleinstehenden auf dem flachen Land etliche Prozesse hervorgerufen.

    Gruß
    J. Korsten

  • Hallo Siggi,

    die Argumentation können Sie nicht medizinisch führen. Aber fragen Sie mal Ihre Anästhesisten über Geschäftsfähigkeit nach Narkosen. Und wer hierzu das Risiko trägt. Hier geht es um rechtliche Dinge. Normalerweise ist ein Patient nach einer Narkose für 24 h nicht geschäftsfähig. Daher auch die Auflage mittels Überwachung durch eine volljährige Person pop.. Dies wäre in Ihrem Fall nicht gewährleistet.

    Gruß

    Dr. F. Schemmann
    FA f. Orthopädie, Chirurgie, O&U

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    Zum Vergleich:

    Tyler Brûlé, 43 J


    „Bei der Landung in Heathrow klingelte mein Telefon und Dr. Georg verkündete, dass ich mich in London gar nicht erst häuslich einrichten solle, da ich mir einen ordentlichen Meniskus-Riss zugezogen hätte und mir

    ein zweiwöchiger Klinik-Aufenthalt

    bevorstünde.“


    http://www.merian.de/kolumnen/fast-lane/a-764681-2.html


    Gruß

    E Rembs

  • Hallo zusammen
    solange die Lehrmeinung in der Anästhesie (und die Rechtsprechung bei Komplikationen) ist, dass ein Patient nach einer ITN 24 postoperativ einen zweiten Menschen in Rufweite haben soll und der
    Patient bestätigt, dass er dies nicht hat, bleibt einem nichts anderes übrig, als stationär zu behandeln. Der Hinweis auf einen ambulanten Pflegedienst ist aus meiner Sicht Unsinn, da er das ja auch nicht sicherstellen kann.
    Neue Antwort der Gutachter ist nun, \"Dann macht doch nur eine Lokalanästhesie,da ist dieser Aufwand nicht nätig!\".
    Ich vermisse in dieser Auseinandersetzung eine klare Stellungnahme der Fachgesellschaft ob dies nun übertriebene Sorgfalt ist, oder eben angemessener Standard. Ich hatte leider schon erstinstanzliche Gutachter die dem oben geschilderten Grundsatz (24 Std Überwachung nach ITN) nicht folgen wollten.
    Gruss Schmitz

  • Hallo,
    bitte dabei nicht vergessen:
    wenn in der Krankengeschichte von der Pflege die Telefonnummer der Angehörigen notiert ist, dann ist das .... :i_baeh:

    Und wegen der postoperativen Nachsorge: nach der Darstellung handelte es sich nicht um einen Notfalleingriff.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch
    Ja genau, darum scheint es sich bei deser Diskussion bei Elektiveingriffen immer mehr zu drehen.
    Ist das Alleinleben das persönliche Pech des Versicherten oder ein Problem, das der Solidargemeinschaft angelastet werden kann.
    Ich finde für beide Ansichten gibt es Argumente. Es geht aber nicht, dass Gutachter oder Sachbearbeiter im Grund gesellschaftspolitische Grundsatzentscheidungen fällen dürfen.

  • Hallo zusammen,

    ein alter thread, aber offenbar gibt es erstmals ein Gerichtsurteil, dass besagt (im übertragenen Sinne :rolleyes: ), dass alleinstehend ein Kriterium sei, eine stationäre Überwachung bei elektiven, prinzipiell ambulanten Eingriffen, zu rechtfertigen! Die Versicherten können nicht dazu gezwungen werden, dass sie andere Personen (Verwandte/Freunde/Bekannte/Arbeitskollegen) mit in ihre Behandlung einbeziehen müssen (eine Form von Patientenschutz!?).
    Kennt jemand dieses Urteil? Wie ist die aktuelle Handhabung?

    Wir hatten gerade einen Pat. mit Varizen, alleinstehend. Er wollte nicht, dass jemand von dem Eingriff erfährt und daher gab es keine "Überwachungsoption daheim". Der MDK lehnte die eine Nacht ab ("ging doch alles gut" :thumbup: ).

    Grüße

    riol

    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Hallo,
    hier mal eine ganz provokante Frage: der Patient hätte jemanden, möchte aber aus persönlichen Gründen nicht darauf zurück greifen?
    Soweit so gut. Und warum geht er dann nicht in ein Hotel, sondern lässt die Solidargemeinschaft dafür aufkommen?
    Oder warum bietet das KH nicht die Übernachtung als Selbstzahler-Leistung an?
    Und nur so am Rande:
    Bei elektiven Leistungen wäre ein Gespräch mit der Kasse vorher auch eine Möglichkeit gewesen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch,

    provokante Gegenfrage: Warum muss sich der Pat. denn allen Menschen offenbaren? Gibt es da nicht ein Persönlichkeitsrecht?
    Und für was unsere Solidargemeinschaft alles aufkommt (Brotbackkurse .....), will ich gar nicht wissen!
    Aber im Ernst, es geht ja um die Situation einer Vollnarkose und 24h-Überwachung. Dafür dürfte das Hotelpersonal (üblicherweise ;) ) wohl nicht geeignet sein und die Selbstzahler-Leistung im KH geht sicher vor einem Eingriff (lange Anreise z.B.), aber postoperativ nicht, weil vom Prinzip her keine Schwester nach dem Pat. schauen darf ("Hotelsituation" im KH).

    Hier ist übrigens ein Urteil, das mir nicht schlecht gefällt :thumbup:
    SG Oldenburg, Urteil vom 08.07.2008, Az 62 KR 167-07

    Grüße

    riol

    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Ach ja,

    dieses Thema: Elektive Leistungen vorher mit der Krankenkasse klären!?

    Nach meiner Erfahrung auch ein Witz!
    Meist kommt der Antwort-Klassiker der Sachbearbeiterin: "Das muss der Arzt entscheiden, ob Sie stationär behandelt werden müssen!" :cursing::thumbdown:

    Gruß

    riol

    Viszeralchirurg/Unfallchirurg