Aktuell: BSG

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Aktuelles vom BSG vom 19.2.03

Gruß

E. Rembs
Bochum

Bundessozialgericht
Presseinformation

Kassel, den 20. Februar 2003

Presse-Mitteilung Nr. 10/03 (zum Presse-Vorbericht Nr. 10/03)

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 19. Februar 2003:

1) Die Revision der Klägerin hat sich als unbegründet erwiesen.

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen die Bioresonanztherapie gehört, dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur angewendet werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ihren medizinischen Nutzen in den einschlägigen Richtlinien bescheinigt hat, was hier nicht geschehen ist. Nach der Konzeption des Gesetzes soll die Frage, ob eine neue Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit dem vom SGB V geforderten Versorgungsstandard entspricht, nicht von Fall zu Fall durch die Krankenkasse oder das Gericht, sondern für die gesamte ambulante Versorgung einheitlich durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als sachkundiges Gremium entschieden werden, um so eine an objektiven Maßstäben orientierte und gleichmäßige Praxis der Leistungsgewährung zu erreichen. Dabei hat der Bundesausschuss entgegen einem verbreiteten Missverständnis nicht selbst über den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Methode zu urteilen. Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der Behandlungsweise besteht. Verweigert er die Anerkennung, hat das zur Folge, dass die betreffende Therapie von den Krankenkassen als Sachleistung nicht gewährt werden darf. Das schließt zugleich einen Freistellungs- oder Kostenerstattungsanspruch für den Fall aus, dass der Versicherte sich die Behandlung selbst beschafft.

Die vom LSG formulierten verfassungsrechtlichen Einwände gegen die Übertragung von Rechtsetzungsbefugnissen auf den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hält der Senat nicht für durchgreifend.

SG Gießen - S 9 KR 63/97 -
Hessisches LSG - L 14 KR 8/98 - - B 1 KR 18/01 R -

In den nachfolgenden Fällen Nrn 2) bis 6) hat der Senat die angefochtenen Urteile aufgehoben und die Sachen zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen.

Entgegen der Auffassung des LSG kann den Klägern nicht entgegengehalten werden, die chirurgische Therapie der Adipositas sei generell keine Leistung der Krankenversicherung, weil sie (noch) nicht ausreichend erprobt sei und es weder definierte Behandlungsstandards noch ausreichende Erkenntnisse über den langfristigen Erfolg einer derartigen Behandlung gebe. Die Prüfung und Entscheidung darüber, ob Qualität und Wirksamkeit einer im Krankenhaus angewandten Untersuchungs- oder Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit dem vom Gesetz geforderten Versorgungsstandard entsprechen, obliegt nicht der Krankenkasse oder den Gerichten, sondern dem dafür nach § 137c SGB V eingerichteten Ausschuss Krankenhaus. Dieses mit Ärzten und Vertretern der Krankenhäuser und Krankenkassen sachkundig besetzte Gremium soll - ähnlich wie im Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - bei Bedarf die Frage der Zugehörigkeit einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zum Leistungskatalog der Krankenversicherung für Leistungsanbieter, Kostenträger und Versicherte verbindlich klären.

Bei den Krankenhausleistungen hat der Gesetzgeber - anders als bei der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Ärzte - auf einen Erlaubnisvorbehalt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden verzichtet. Das bedeutet, dass im Krankenhaus grundsätzlich auch neuartige Verfahren keiner vorherigen Zulassung bedürfen, sondern zu Lasten der Krankenversicherung angewendet werden können, solange der Ausschuss Krankenhaus sie nicht ausgeschlossen hat. Bezweifelt eine Krankenkasse, dass die betreffende Methode den gesetzlichen Qualitätskriterien genügt, hat sie die Möglichkeit, über ihren Spitzenverband eine Überprüfung durch den Ausschuss Krankenhaus zu veranlassen und gegebenenfalls auf diesem Wege eine Ausgrenzung zu erreichen.

Wenn eine chirurgische Behandlung der extremen Adipositas somit nicht von vornherein als Kassenleistung ausscheidet, so ist doch im Einzelfall zu prüfen, ob bei dem jeweiligen Patienten die Indikation für eine solche Therapie gegeben ist. Nach den vorliegenden Stellungnahmen kommt die Implantation eines Magenbandes nur als Ultima ratio und nur bei Patienten in Betracht, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen. Das LSG wird mit sachverständiger Hilfe und unter Heranziehung der verfügbaren medizinischen Leitlinien zu ermitteln haben, ob bei den einzelnen Kläger(innen) diese Voraussetzungen vorliegen.

SG Koblenz - S 4 K 174/98 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 64/00 - - B 1 KR 1/02 R -

SG Mainz - S 8 KR 67/00 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 65/01 - - B 1 KR 14/02 R -

SG Speyer - S 7 KR 177/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 44/01 - - B 1 KR 37/01 R -

SG Speyer - S 7 KR 230/99 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 48/01 - - B 1 KR 2/02 R -

SG Koblenz - S 8 KR 124/00 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 114/01 - - B 1 KR 25/02 R -