Belegarztrechnung in DRG Hauptabteilung

  • Hallo,

    nachdem ich mich jetzt schon durchs Internet und durchs Forum gekämpft habe, stelle ich meine Frage hier. Ich arbeite in einer PKV und habe folgendes Problem:

    Der Patient wird in der Wirbelsäulenchirurgie operiert. Das Krankenhaus rechnet die Hauptabteilung ab. Vom behandelnden Arzt erhalten wir eine Belegarztrechnung mit 15 % Minderung. Dies jetzt schon zum 2. Mal. Das Krankenhaus sagt, es würde keine Belegärzte beschäftigen und daher auch die Rechnung nicht in eine Beleg-DRG ändern. Das wäre der einfachere Weg gewesen.

    Der Belegarzt reagiert nicht auf unsere Aufforderung seine Rechnung entsprechend zu stornieren. Es gäbe ja auch noch die Möglichkeit, dass er Chefarzt wäre und die Rechnung um 25% mindern müsste (davon gehe ich aber nach der Auskunft des Krankenhauses nicht aus).

    Meine Frage: 1. Wer müsste jetzt wirklich seine Abrechnung ändern? Meiner Meinung nach ist es der Arzt. 2. Welche rechtliche Grundlage kann ich ihm vorlegen und welche weiteren Schritte wären denkbar?

    Leider tappen wir bei uns sehr im Dunkeln, da es jetzt die ersten Fälle sind, auf die niemand reagiert, bzw. reagieren will. Normalerweise hatte sich immer das Krankenhaus geirrt...

    Für Antworten wäre ich sehr dankbar!

  • Hallo caliope84,

    ich kann nur aus der Sicht der GKV antworten. Hier haben wir in § 18 Krankenhausentgeltgesetz unsere Rechtsgrundlage, wonach Belegärzte die Ärzte sind, die nicht am KH angestellt sind, jedoch berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) am KH zu behandeln, ohne hierfür vom KH eine Vergütung zu erhalten. Für Belegpatienten werden gesonderte Pauschalen (20 % Abschlag) vergütet.

    Wie gesagt, aus Sicht der GKV, jedoch sollte es auch in der PKV so sein, dass Belegärzte, die auch so am KH tätig sind eine eigene Vergütung erhalten und die KH dafür nur eine geminderte Vergütung beanspruchen können.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Guten Tag,

    was für einen Behandlungsvertrag hat denn der Versicherte unterschrieben, daraus ergibt sich doch m. E. der Rest. Wenn er belegärztlich behandelt wurde, dann kann das Krankenhaus nur die belegärztliche DRG abrechnen und der Belegarzt rechnen seinen Teil ab.

    Belegärzte können auch als Honorarärzte tätig sei, dann wird die Hauptabteilungspauschale abgerechnet und die ärztliche Tätigkeit dem Honorararzt vom Krankenhaus vergütet, er würde dann wohl nur noch die Wahlleistung abrechnen.

    Ich würde daher den Behandlungsvertrag einsehen wollen.

    Viele Grüße,

    V. Blaschke

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

  • Schönen guten Tag,

    aus Sicht des Krankenhauses gibt es verschieden Möglichkeiten der Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und dem Krankenhaus. Danach kann der Arzt entweder als Belegarzt oder als (teil-)angestellter Arzt z. B. auf Honorarbasis tätig werden.

    Wenn der Arzt als Belegarzt tätig wird, dann erhält er für seine ärztliche Tätigkeit keinerlei Vergütung vom Krankenhaus (definitionsgemäß). Er stellt seine Leistung der Krankenversicherung in Rechnung (um 15% gemindert). Das Krankenhaus muss dann jedoch die belegärztlichen DRGs abrechnen.

    Es gibt auch die von Herrn Bauer beschriebene (eigentlich der Definition des Belegarztes widersprechende) Möglichkeit, dass das Krankenhaus den "Belegarzt" vergütet, dann jedoch die DRG-Abrechnung der Hauptabteilung um 20% mindert.

    Wenn der Arzt eine (Teil-)Anstellung beim Krankenhaus hat, dann kann das Krankenhaus die vollen Hauptabteilungs-DRGs abrechnen. Der Arzt darf jedoch nur dann gesondert abrechnen, wenn er 1. ein Liquidationsrecht eingeräumt bekommen und 2. der Patient einen Wahlleistungsvertrag über gesondert berechnbare ärztliche Leistungen unterschrieben hat. Dann wäre allerdings die Abrechnung der Wahlleistung um 25% zu mindern.

    Das sind - ganz grob - die wesentlichen Modelle, die ich kenne.

    Egal welche Form der Zusammenarbeit vorliegt, sollte das Krankenhaus und der Arzt ihnen dies darstellen. Schließlich wollen die Geld von Ihnen. Allerdings besteht formal kein Rechtsverhältnis zwischen Ihnen und dem Krankenhaus bzw. Arzt, es sei denn, der Patient tritt die Schuld an Sie ab (§414 BGB)

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Vielen Dank für die Antworten und Ratschläge. :thumbup:

    Ich werde mir den entsprechenden Behandlungsvertrag anfordern um mir einen Überblick zu verschaffen. Diese Möglichkeit hatte ich noch nicht in Betracht gezogen. Der sollte mir dann mehr Input geben, wer was und wie abrechnen darf!

    Dankeschön!

  • Hallo nochmal,
    ich hab mich vermutlich missverständlich ausgedrückt, aber ich meinte, dass die um 20 % reduzierten DRG-Fallpauschalen mit der KK abgerechnet werden und der Belegarzt vom KH keine Vergütung erhält.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Schönen guten Tag Herr Bauer,

    ihre erste Aussage war schon korrekt: Krankenhaus bezahlt Belegarzt und rechnet HA-DRGs mit 80% ab. Der von mir benannte Widerspruch ergibt sich aus dem Gesetz selbst:

    Die beiden hervorgehobenen Passagen widersprechen sich, da es sich in dem Moment, in dem das Krankenhaus den "Belegarzt" mittels eines Honorarvertrages vergütet, nicht mehr um einen Belegarzt entsprechend der Definition des Abs. 1 handelt, da dieser eben nicht vom Krankenhaus vergütet werden darf.

    Dagegen ist der Begriff "Belegbetten" sonst nirgend wo gesetzlich definiert.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Hr. Schaffert,
    da haben Sie natürlich recht, das ist widersprüchlich formuliert.
    Ich könnte jetzt auch gar nicht genau sagen, wie es in der Praxis in der Regel abgewickelt wird, da ich mit der Abrechnung der niedergelassenen Ärzte nichts zu tun habe.

    Auch Ihnen einen schönen Tag, auch wenn er sich hier grau in grau präsentiert.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt