Aufwandspauschale bei Wiederaufnahme-Prüfung

  • Liebe Forumsmitglieder,


    leider habe ich bisher keinen anderen Forumsbeitrag über Abrechenbarkeit der Aufwandspauschale bei Prüfung auf Wiederaufnahme gefunden. Wir haben eine §275-Prüfung über uns ergehen lassen und es kam nicht zu einer Fallzusammenführung. Demnach haben wir zweimal die MDK-Pauschale abgerechnet. Die KK weigert sich aber, die Pauschale zweimal zu zahlen.


    Gibt es da eine Klarstellung bzw. besser noch ein Urteil darüber? Ich habe bisher leider nichts Verwertbares gefunden.


    Viele Grüße


    GeRo

  • Hallo,


    auch das SG Kiel findet zwei Aufwandspauschalen korrekt:


    S 18 KR 194/09 vom 12.04.2011


    Viele Grüße und viel Erfolg,


    V. Blaschke

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    Dr. med. Volker Blaschke

  • Hallo miteinander,
    auch wenn mir die Urteile bekannt sind, so bin ich doch nicht immer der Meinung, dass 2 Pauschalen gerechtfertigt sind. In vielen Fällen kann die Kasse erst nach Vorliegen von Fall 2 prüfen, da vorher keine Daten vorliegen. Wenn die Fallzusammenlegung einziger Prüfgrund ist, wird ja eigentlich die isolierte Abrechnung des 2. Falles geprüft. Daher eine AWP. Wird jedoch zeitgleich z.B. die Kodierung/ VWD des führenden Falles beanstandet und im Ergebnis ist beides vom Tisch, dann 2 AWP.
    Allerdings ist die Abgrenzung zugegebenermaßen schwierig.

    Uwe Neiser







  • Hallo Herr Neiser,


    auch m. E. sind nicht immer zwei Pauschalen gerechtfertigt, es kommt immer darauf an, und m. E. vor allem darauf, wie der MDK den Prüfauftrag auslegt. Hier ist mir leider keine stringente Linie bekannt, es läuft immer so, wie es gerade paßt. Mal steht bei einigen Diagnosen/Prozeduren "Gemäß Auftrag nicht geprüft", bei anderen Gutachten wird alles geprüft, auch wenn die laut Prüfanzeige ausgewiesene Frage des Kostenträgers diese Diagnosen bzw. Prozeduren nicht betraf.


    Ich gehe daher bis zur schriftlichen, verbindlichen Erklärung des Gegenteils davon aus, daß die Fälle, für die Unterlagen angefordert wurden, immer vollständig geprüft werden. Dann halten ich aber auch die Berechnung zweier Aufwandspauschalen für gerechtfertigt. Zweifacher Aufwand entsteht dadurch sowieso.


    Viele Grüße,


    V. Blaschke

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    Dr. med. Volker Blaschke

  • Hallo Herr Blaschke,


    wenn ich Sie richtig verstehe, fordert der MDK bei Ihnen Unterlagen an, um eine Fallzusammenführung zu prüfen. Dafür versenden Sie Kopien beider Fälle. Wenn keine Fallzusammenführung empfohlen wird und auch sonst keine Änderung der Abrechnung erfolgt, rechnen Sie mal 300€ und mal 600€ ab, je nachdem, was der MDK Ihrer Meinung nach so in seinem Kämmerlein geprüft haben könnte?
    Sie richten sich in Ihrer Rechnungsstellung also nach dem Aufwand, den der MDK gehabt hat?


    Wenn das man der höchstrichterlichen Überprüfung standhält....


    Gruß


    W.

  • Schönen guten Tag allerseits,


    also rein formal finde ich die Sache relativ klar: Der MDK muss ja nach §275 Abs. 1c die Prüfung anzeigen. Je nach dem ob er einen Fall oder beide Fälle anzeigt, sind ein oder zwei Aufwandspauschalen fällig.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Nein, solange der MDK für beide Fälle Unterlagen anfordert, berechnen wir zwei Aufwandspauschalen. Wir bestehen dann aber vorher auf zwei Prüfanzeigen. Handschriftliche Ergänzung einer zweiten Fallnummer auf einer Prüfanzeige akzeptieren wir nicht.


    V. Blaschke

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    Dr. med. Volker Blaschke

  • Guten Morgen,


    zumindest das SG Trier sagt sinngemäß, dass die Berechnung von zwei Aufwandspauschalen gerechtfertigt ist, weil für das KH nicht erkennbar war, dass es sich um eine einheitliche Prüfung und vor allem um die Prüfung einer Fallzusammenführung handelt. Sofern das klar kommuniziert wird, halte ich die Berechnung von zwei Aufwandspauschalen für nicht gerechtfertigt.

    Viele Grüße


    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo,
    unabhängi von den Formalien sollet aber differenziert werden, warum die Prüfung erfolgte?
    Wird zweimal der komplette Fall geprüft, "in der Hoffnung" zwimal eine idetische HD und eine identische BasisDRG zu bekommen ist der Fall womöglich anders zu bewerten, als wenn es sich um die WA nach einer Nachblutung etc handelt.
    Aber solange das nicht geklärt ist: 2 Prüfanzeigen -> 2 X AWP.
    1 Prüfanzeige -> 1 x AWP aber auch nur die Akte aus dem zu prüfenden Aufenthalt. Der Brief aus dem Voraufenthalt ist da meist dabei und das muss dann aber auch genügen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Hr. Horndasch,


    meiner Ansicht nach sollte aus dem Prüfauftrag hervorgehen, dass es sich um die Prüfung einer Fallzusammenführung handelt. Wir geben aber in solchen Fällen nur einen Prüfauftrag zum MDK, so dass es dann ja relativ klar ist. Allerdings kann ich natürlich nicht mit Sicherheit sagen, ob nicht der MDK aus einem Prüfauftrag zwei Prüfmitteilungen macht... ?(

    Viele Grüße


    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt