Nicht vereinbarte DRGs

  • Hallo Forumsmitglieder,


    in einem uns heute zugegangenen Schreiben teilt uns die AOK mit, dass DRGs, welche die Kostenträger nicht mit uns vereinbart hätten, unsererseits auch nicht in Rechnung gestellt werden dürften.
    Bei den von der AOK kritisierten Rechnungen handelt es sich um DRGs, die einerseits Notfälle darstellen, andererseits im Kompetenzbereich unseres Hauses liegen und gleichzeitig in unserem Versorgungsauftrag begründet sind.
    Eine derartige Auslegung der bestehenden Gesetzgebung seitens der Kostenträger haben wir früher oder später erwartet, dennoch ist man ja auch über Erwartetes nicht selten überrascht. Unserer Ansicht nach entbehrt die Argumentation der AOK jeglicher juristischer Grundlage und ist unter Berücksichtigung unseres Versorgungsauftrages haltlos. Über einen kurzen Hinweis in dieser Sache wäre ich sehr dankbar.


    MfG
    Orfeas
    Controlling

  • Hallo,


    das war ja von den Kassen zu erwarten, ist m.E. aber illegal:


    In § 11 der Krankenhausengeltverordnung ist geregelt, was bei der Budgetvereinbarung zu vereinbaren ist: Gesamtbetrag, Erlösbudget, Summe der Bewertungsrelationen (!!!), Basisfallwert, etc.


    Es sind also ausdrücklich keine eínzelnen DRGs zu vereinbaren.


    Ich gehe davon aus, daß ein Krankenhaus alle DRGs abrechnen kann, die in seinen Versorgungsauftrag fallen (wobei es auch für die Frage des Versorgungsauftrags Raum für Streit geben wird, z.B. Psychiatrische DRGs in der Inneren Medizin Teil des Versorgungsauftrags oder nicht?).


    Soweit Sie also nicht abweichend vom § 11 in der Budgetvereinbarung ausdrücklich auch einzelne DRGs vereinbart haben, ist die Auslegung der AOK falsch.


    MfG
    --
    Arndt Regorz
    Leiter Controlling
    Schwesternschaft München vom Bayer. Roten Kreuz e.V.

    Arndt Regorz


    Regorz Consulting GmbH
    Neue Grottkauer Str. 3
    12619 Berlin

  • S.g. Herr Regorz,


    für Ihre zeitnahe Antwort recht herzlichen Dank. Unsere Argumentation gegenüber den Kostenträgern werden wir entsprechend ergänzen.


    MfG aus Göttingen
    Orfeas
    Controlling

  • Hallo zusammen,


    bei den Budgetverhandlungen wurde uns ein bestimmter Betrag gestrichen. Dieser wurde dann einfach durch Herausrechnen einer bestimmten Anzahl irgendeiner DRG ausgeglichen. Das deckt sich mit dem oben Geschriebenen.
    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Zitat


    Original von Orfeas:
    in einem uns heute zugegangenen Schreiben teilt uns die AOK mit, dass DRGs, welche die Kostenträger nicht mit uns vereinbart hätten, unsererseits auch nicht in Rechnung gestellt werden dürften.


    Das gleiche hatten die Krankenkassen teilweise auch schon bei den Fallpauschalen versucht. Zunächst einmal ist es eine übliche Strategie der Krankenkassen und insbesondere der AOK, Behauptungen aufzustellen und so zu tun, als sei das Krankenhaus dann in der Beweispflicht, was deshalb oft erfolgreich ist, weil wir von ihnen Geld wollen und uns auf einen aufwändigen Schriftwechsel mit Ihnen einlassen.


    Deshalb würde ich zunächst einfach die Krankenkasse auffordern, die gesetzliche Grundlage für ihre Behauptung zu nennen.


    Meines Wissens können sie sich auf nicht mehr als den § 8 Abs 1 Satz 3 KHEntG berufen, in dem jedoch lediglich vom Versorgungsauftrag (der letztlich über den Krankenhausplan des Landes bestimmt ist) und nicht von den vereinbarten Entgelten die Rede ist.


    Den Versorgungsauftrag haben Sie bei einem Notfall schon aus anderen gesetzlichen Vorschriften immer, ganz abgesehen davon das Notfallpatienten in dem oben angegebenen Gesetzetext ausdrücklich ausgenommen sind (allerdings sollte dann auch der Aufnahmegrund stimmen :rolleyes: ).


    Wenn die Krankenkasse also keine andere gesetzliche Grundlage dafür angeben kann, würde ich ohne zu zögern Klage androhen und sie ggf. dann auch einreichen (vermutlich wird es irgendjemand tun müssen!).


    Schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises




  • Hallo,


    siehe dazu



    AOK unser Leitbild (Auszug):



    "Unsere Vertragspartner
    Wir sichern die hohe Qualität unseres Leistungsangebots durch enge Kooperation mit unseren Vertragspartnern.
    Wir legen Wert auf eine faire und partnerschaftliche Beziehung zu allen Leistungserbringern."





    Gruß


    E. Rembs

  • Hallo!


    Ohne jetzt alle §§ des KHEntgG noch mal daraufhin gelesen zu haben, gehe ich davon aus dass in unserem Bundesland die Genehmigungsbehörde nach wie vor keine DRG-Vergütungsvereinbarung ohne Einzelaufstellung der DRG´s (auch Vordruck E1 der AEB genannt, enthält auch Spalten "Vereinbarungszeitraum - Anzahl" usw.) genehmigen wird. Wie käme man auch sonst zu den nach § 11 zu vereinbarenden Bewertungsrelationen?


    Zur Frage des Versorgungsauftrages kann man sicher unterschiedlicher Meinung sein (der Hinweis von Reisch auf § 8 Abs. 1 KHEntgG ist korrekt), aber dass die Kassen eine Vereinbarung ohne Kenntnis der einzelnen DRG unterschreiben, halte ich für theoretisch.
    Obwohl, in Bayern... ;)


    Sollte das Gegenteil der Fall sein, informieren Sie mich. Würde mich interessieren.


    MfG
    Andy
    Kassenfuzzy
    nördlich von Frankfurt

  • Hallo Hr. Gruen,


    Zitat


    Original von andygruen:
    Ohne jetzt alle §§ des KHEntgG noch mal daraufhin gelesen zu haben, gehe ich davon aus dass in unserem Bundesland die Genehmigungsbehörde nach wie vor keine DRG-Vergütungsvereinbarung ohne Einzelaufstellung der DRG´s (auch Vordruck E1 der AEB genannt, enthält auch Spalten "Vereinbarungszeitraum - Anzahl" usw.) genehmigen wird. Wie käme man auch sonst zu den nach § 11 zu vereinbarenden Bewertungsrelationen?


    Natürlich muß man bei der Genehmigungsbehörde die E1 einreichen. Auch kann man ohne E1 kaum die Summe der Bewertungsrelationen ermitteln. Das bedeutet aber gerade nicht, daß man die Anzahl für jede einzelne DRG vereinbart. Vereinbart wird nur die Summe der Bewertungsrelationen.


    Mit freundlichen Grüßen
    --
    Arndt Regorz
    Leiter Controlling
    Schwesternschaft München vom Bayer. Roten Kreuz e.V.

    Arndt Regorz


    Regorz Consulting GmbH
    Neue Grottkauer Str. 3
    12619 Berlin

  • Schönen Nachmittag liebes Forum,


    natürlich muss der in etwa erwartete DRG-Fallmix auf dem E1 aufgestellt und vorgelegt werden. Vereinbart wird aber nur die Summe der Bewertungsrelationen (CMI und Fälle) und der Basisfallwert, mit folgenden Konsequenzen aus meiner Sicht:


    - Auch eine nicht im E1-Formular aufgeführte DRG ist abrechenbar.
    - DRGs sind auch in größerer Zahl abrechenbar, als auf dem E1 aufgeführt, ohne dass dies gleich mehrerlöswirksam wäre
    - DRGs sind auch in geringerer Zahl abrechenbar, als auf E1 aufgeführt, ohne dass Mindererlösausgleiche anfallen


    Obwohl ja mancherorts noch der Kampf summarischer versus Einzelerlösausgleich nach altem Recht tobt, ist dieser Fall doch für die DRGs entschieden:


    Wenn die Summe der Bewertungsrelationen (nach Abzug Upcodingeffekt) überschritten wird, sind 75% des Mehr-CM mal BFW zurückzuzahlen, unabhängig von der tatsächlichen Fallmixstruktur


    Ebenso gilt für das Nichterreichen des vereinbarten Fallmix: In 2003 gibts 95% der Differenz zur Vereinbarung.


    Also ein ganz simpler summarischer Ausgleich, unabhängig von der im E1 aufgeführten Fallzahlen pro einzelner DRG.
    Das kann auch nicht anders sein, denn in 2003 wäre ein Einzelerlösausgleich aufgrund der großen Differenz zwischen 25% und 95% für die Kassen deletär. Siehe nachgeliefertes Beispiel.



    --
    Freundliche Grüße


    Christian Jacobs

  • Hier kann man mal mit Einzel- versus summarischem Erlösausgleich spielen. Wenn man in einigen DRGs Mehr-, in anderen dagegen Mindererlöse erbringt, resultieren aus der Einzelrechnungsmethode stets (für das Krankenhaus) erheblich bessere Ausgleichsbeträge als bei summarischer Ermittlung.
    Deshalb wird ja auch summarisch ermittelt ;)


    (Wenigstens für mich) heißt das aber im Umkehrschluss: Vereinbart werden auch summarisch die Bewertungsrelationen, nicht die Einzalzahlen pro DRG, sonst müssten auch die KH (wie bislang einige Kassen) auf einem Einzelausgleich bestehen.


    Q.E.D.



    --
    Freundliche Grüße


    Christian Jacobs