Entlassung gegen ärztlichen Rat + HD

  • Guten Tag allen im Forum,
    ich bin mir bei folgendem Fall etwas unsicher:
    Pat. kommt wegen AZ- Verschlechterung und Gewichtsabnahme zur stationären Diagnostik.
    Laut Abdomen/ Becken CT- Verdacht Raumforderung an der linken Niere, z.B. Nierenzellkarzinom.
    Lehnt Gastro, Kolo, urologisches Konsil ab und geht auf eigenen Wunsch nach Hause (Reversschein unterschrieben).
    Ist die HD unklare Gewichtsabnahme oder
    HD Neubildung unsicheren Verhaltens Niere- da die Diagnostik bis zu dieser Aussage
    möglich war. ?(

    Viele Grüße an alle
    Lorelei

  • Hallo Lorelei,

    ich würde mich für die Neubildung unsichern Verhaltens entscheiden. Betrachtung soll ja retrospektiv erfolgen und die Gewichtsabnahme und AZ Verschlechterung können Sie mit dem Karzinomverdacht vereinbaren/erklären.

    Gruß!

    Schönen Gruß
    C.Busch

  • Hallo Herr Busch,
    laut Kodierrichtlinie D 008b sind ja aber Verdachtsdiagnosen - wenn Entlassung nach Hause-nur kodierbar, wenn eine Behandlung eingeleitet wurde.
    Eine weitere Diagnostik und Behandlung sollte zwar folgen, wurde aber von der Patientin abgelehnt.
    Ist diese Kodierrichtlinie auch bei Entlassung gegen ärztlichen Rat verbindlich ? ?(
    Allen im Forum ruhige und besinnliche Weihnachtsfeiertage
    Lorelei

  • hallo forum!

    Auch ein karzinomverdacht ist nur eine verdachtsdiagnose, nicht mehr.
    Verdachtsdiagnosen sind nach D008b zu kodieren.
    Bei entlassung nach hause ohne behandlung ist/sind das/ die symptom/e zu kodieren.

    Die aussage "nb unsicheren verhaltens" ist was für pathologen.

    mfg ET.gkv

  • Schönen guten Tag allerseits,

    wenn ich die Fallbeschreibung richtig lese, handelt es sich bei der Neubildung nicht um eine Verdachtsdiagnose, denn sie wurde im CT diagnostiziert! (Es wäre hilfreich, wenn der CT-Befund etwas genauer beschrieben wäre)

    Ich gehe davon aus, dass hier lediglich die Dignität unklar ist, deshalb wird ja auch nicht das Nierenzellkarzinom als Diagnose angeboten, sondern korrekterweise die Neubildung unsicheren Verhaltens. Dies ist auch nicht nur etwas für Pathologen, sondern beschreibt genau die hier vorliegende Situation: Tumor (=Neubildung) ohne abgeschlossene Diagnostik hinsichtlich der Dignität (also gerade bevor der Pathologe dazu Stellung genommen hat) ! Deshalb würde ich dies auch als HD ansehen, zumal der Verdacht morphologisch wohl eher bösartig und daher als zugrundeliegende Erkrankung des Symptoms Gewichtsverlust anzusehen ist.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo zusammen,
    das ist wieder das alte Problem. Da wird unter V.a. alles möglich subsummiert von
    "mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit Hypernephrom"
    bis zu
    "evtl. auch ein Hypernephrom möglich".

    Je nach Aussage würde ich die HD wählen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Tag,
    vielen Dank für Ihre Antworten.
    Habe leider kaum weitere Anhaltspunkte.
    Laut Abdomen CT: ca.2,5cm große Hypodensität an der linken Niere dorsal mit homogenen Binnenstrukturen.Deutliches Ansteigen der Signalintensität nach KM- Gabe.Raumforderung an der linken Niere z.B. Nierenzellkarzinom.
    Laut Arztbrief: Verdacht Nierenzellkarzinom.
    Viele Grüße
    Lorelei

  • Hallo Lorelei,

    ich bleibe bei meiner oben angeführten Einschätzung. Dr. Schaffert hat dies ebenfalls entsprechend beschrieben. Ihre Diagnostik ist ja bereits erfolgt, eine Histo liegt Ihnen aber nicht vor: Neubildung unsicheren Verhaltens...

    Schönen Gruß
    C.Busch

  • hallo forum!

    Eine neubildung unsicheren verhaltens sollte man nicht verwechseln mit einer neubildung ungesicherten verhaltens.
    Erstere hat üblicherweise einen Malignitätsgrad von /1

    mfg ET.gkv

  • Hallo ET.gkv,

    der Text zu D41.0 lautet: Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Niere.
    Wenn keine weitere Diagnostik gemacht wurde, dann ist die Dignität des Tumors unbekannt und damit kann dieser Fall so kodiert werden.

    Gruß
    LT

  • hallo LT!

    was Sie meinen ist R93.4.
    nach einem CT, selbst nach einem MDCT, zu sagen, es IST gutartig oder bösartig, ist nicht möglich.

    Man kann höchstens sagen , wahrscheinlich ist es bösartig: V. a. NZK.
    Und dann geht es nach D008b.

    mfg ET.gkv