AOP § 115 / 2 Besuche innerhalb von 8 Tagen abrechenbar?

  • Hallo,

    wir haben am 09.11.2011 einen Patienten nach § 115 b aufgenommen.
    Diagnose: R33, OPS: 5-572.1 (Zystotomie: Perkutan), abgerechnet: 40120, 26212 und 02321.

    Am 16.11.2011 kam der Patient wieder mit der selben Geschichte: Diagnose: R33, OPS: 5-572.1 (Zystotomie: Perkutan), abgerechnet: 40120, 26212 und 02321.

    Fällt der 2 Besuch unter nachstationär? Können wir hier eine Abrechnungsziffer für den 2. Besuch ansetzen?

    Freundliche Grüße
    Karsten Hilsheimer

  • Verstehe ich das richtig, dass Sie am 09.11. den Patienten stationär nach einer AOP aufgenommen haben?

    Dann wäre eine AOP innerhalb von 8 Tagen nach Entlassung ausgeschlossen.

    Wenn Sie am 09.11. eine AOP abgerechnet haben und wollen das nun für den 16.11. wieder machen, bedenken Sie bitte, dass die GOP 26212 nur einmal im Behandlungsfall berechnet werden darf. Der hat sich nicht geändert.

    MfG

    ruesay

  • Schönen guten Tag allerseits,

    Dann wäre eine AOP innerhalb von 8 Tagen nach Entlassung ausgeschlossen.

    Wie kommen Sie denn darauf? Haben Sie da eine gesetzliche Quelle?

    Außerdem habe ich nichts davon gelesen, dass der Patient stationär war, schließlich wurden beim 1. Aufenthalt EBM-Ziffern abgerechnet. Natürlich ist der Begriff "nachstationär" im Eingangsbeitrag falsch. Es handelt sich auch nach meiner Auffassung um zwei ambulante Eingriffe aus dem AOP-Katalog zu unterschiedlichen Zeitpunkten: Daher sind sie auch nach meiner Meinung als zwei unterschiedliche AOP-Fälle zu führen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Schönen guten Tag allerseits,


    Wie kommen Sie denn darauf? Haben Sie da eine gesetzliche Quelle?

    Außerdem habe ich nichts davon gelesen, dass der Patient stationär war, schließlich wurden beim 1. Aufenthalt EBM-Ziffern abgerechnet. Natürlich ist der Begriff "nachstationär" im Eingangsbeitrag falsch. Es handelt sich auch nach meiner Auffassung um zwei ambulante Eingriffe aus dem AOP-Katalog zu unterschiedlichen Zeitpunkten: Daher sind sie auch nach meiner Meinung als zwei unterschiedliche AOP-Fälle zu führen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    Schönen guten Tag allerseits,


    Wie kommen Sie denn darauf? Haben Sie da eine gesetzliche Quelle?

    Außerdem habe ich nichts davon gelesen, dass der Patient stationär war, schließlich wurden beim 1. Aufenthalt EBM-Ziffern abgerechnet. Natürlich ist der Begriff "nachstationär" im Eingangsbeitrag falsch. Es handelt sich auch nach meiner Auffassung um zwei ambulante Eingriffe aus dem AOP-Katalog zu unterschiedlichen Zeitpunkten: Daher sind sie auch nach meiner Meinung als zwei unterschiedliche AOP-Fälle zu führen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,


    Wir haben zwei ambulante Fälle erbracht. Vielleicht hätte ich noch erwähnen sollen, dass der 2. Fall von der Kasse abgewiesen wurde. Mit der Begründung: hier handelt es sich um einen Behandlungsfall. Beide Fälle sollen zusammengefasst werden. Frage: ist die Aussage von der Kasse korrekt. Pat. kam wegen der selben Geschichte 2 x innerhalb von 8 Tagen.

  • Wie kommen Sie denn darauf? Haben Sie da eine gesetzliche Quelle?


    Meine Einschätzung bezog sich allein auf die oben genannte Sachlage, dass zweimal ein gleicher OPS und gleicher Eingriff innerhalb von 8 Tagen vorlag. Zudem lag meinerseits ein Verständnisproblem bezüglich eines stationären Aufenthaltes vor. Infolgedessen liegt mir keine gesetzliche Quelle vor.

    Wenn es geht, dass ich 8 Tage nach Entlassung eines stationären Aufenthalts eine AOP mit gleicher Diagnose und gleicher OPS als getrennten Fall zur vorherigen stationären Abrechnung ohne Probleme erbringen darf, so bitte ich meine Fehleinschätzung zu entschuldigen. Allerdings würde mich dann interessieren, wo steht, dass ich das darf. Als Argumentationshilfe sozusagen.

    @Herr Hilsheimer:

    Die Definition des Behandlungsfalles sieht folgendes vor:

    Der Behandlungsfall ist definiert in § 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV als Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse.

    MfG

    ruesay

  • Wir sind aber ein Krankenhaus, was nach dem § 115 b SGB V unterliegt.

    Ist es jetzt möglich, 2 x die selbe Untersuchung innerhalb von 8 Tagen in Abrechnung zu bringen?

  • Der als Falldefinition erwähnte "Behandlungsfall" ist auch für Sie als Krankenhaus nach §115 anzuwenden.

    Schauen Sie bitte im EBM, Allgemeine Bestimmungen, Punkt 3 ff. nach. Da Sie Leistungen des EBM abrechnen, gelten auch für Sie als Krankenhaus die "Allgemeinen Bestimmungen".

    MfG

    ruesay

  • Es handelt sich um zwei ambulante Operationen.

    Wenn man sich die GOP 02321 ansieht, dann gibt es keine Einschränkung hinsichtlich der Anzahl von Leistungen im Behandlungsfall. Die Leistung stellt keine Pauschale dar, deren Leistungsinhalt ja möglicherweise nur einmal im Behandlungfall erbracht werden kann.

    Die Leistungsbeschreibung "Legen eines suprapubischen Harnblasenkatheters" ist im Singular verfasst. Das zeigt an, dass die GOP für eine Leistungserbringung abzurechnen ist. Würde dort stehen "Legen von suprapubischen Harnblasenkathetern" wäre das ggf. anders.

    Als medizinischer Laie würde ich ebenfalls vermuten, dass ein solcher Eingriff mehrfach vorkommen kann.

    Ich sehe keinen Grund, warum diese Leistung nicht mehrfach abrechnungsfähig ist.

    Wie schon von ruesay-rkk erwähnt wurde, gilt die Definition des Behandlungsfalls aus dem Bundesmantelvertag auch für das ambulante Operieren nach §115b SGB V. Das hat zur Konsequenz, dass Sie die Grundpauschale nur einmal im Behandlungsfall abrechnen dürfen.

    Wenn die Krankenkasse die zweite OP ablehnt, so sollten nach der Rechtsgrundlage fragen. Das ist immer hilfreich, um mit den Krankenkassen zu argumentieren.


    Grüße

    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut

    Alte Rheinische Weisheit: "Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht."

  • Schönen guten Tag,



    Wenn es geht, dass ich 8 Tage nach Entlassung eines stationären Aufenthalts eine AOP mit gleicher Diagnose und gleicher OPS als getrennten Fall zur vorherigen stationären Abrechnung ohne Probleme erbringen darf, so bitte ich meine Fehleinschätzung zu entschuldigen. Allerdings würde mich dann interessieren, wo steht, dass ich das darf. Als Argumentationshilfe sozusagen.

    "Ohne Probleme" habe ich nicht gesagt, es gibt Kassen, die Probleme machen und die Leistung gerne als nachstationäre Behandlung sehen. Als Teil der stationären Behandlung ist die nachstationäre Behandlung jedoch der ambulanten Behandlung nachrangig (ambulant vor stationär). Zudem obliegt es dem Krankenhaus, ob es eine nachstationäre Behandlung erbringt ( §115a: "Das Krankenhaus kann.... ). Bei Leistungen, die im AOP-Katalog mit der Kategorie 1 versehen sind, ist sogar ausdrücklich die regelhafte ambulante Behandlung vorgesehen.

    Da es - wie gesagt - meines Wissens auch keinen Ausschluss der ambulanten OP im Anschluss an einen stationären Aufenthalt gibt und das Krankenhaus andererseits die fragliche Leistungen ambulant erbringen darf, ist es aus meiner Sicht auch möglich.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo,

    das Problem hatten wir kürzlich auch mit einer Ersatzkasse.

    Die Rechnungen wurden per §301, mit der Begründung "es
    ist nur eine Rechnung im Behandlungsfall zulässig" abgewiesen.

    Wir haben Widerspruch,. mit dem Hinweis das jede ambulante
    Operation ein eigener AOP-Fall ist, eingelegt und die Rechnungen per §301
    übermittelt. Im §18 des AOP-Vertrag steht nichts von Behandlungsfall sondern: "es
    ist nur eine Rechnung zulässig, die sämtliche Leistungen der ambulanten Operation
    umfasst", da steht nicht der ambulanten Operationen.

    Es gab keine weitere Reaktion auf den Widerspruch und die
    Rechnungen wurden bezahlt.

    Gruß
    ratlos