vorstationäre und nachstationäre Behandlung?

  • Liebes Forum,

    mit Interesse habe ich die Diskussion zum Thema vor-, nachstationäre Behandlung verfolgt.

    Meine Frage: Kommt ein Patient innerhalb 14 Tage nach dem Krankenhausaufenthalt in die Praxis des KV-ermächtigten Arztes z.B. zur Wundkontrolle, etc., erfolgt die Leistung des KV-ermächtigen Arztes dann poststationär (keine Abrechnung, mit DRG abgegolten) oder ambulant (Abrechnung möglich)?

    Basiert die Regelung auf dem § 116 SGB V und wie finde ich den Wortlaut? Ich bin noch ziemlich neu mit der Thematik betraut.

    viele Grüße, wipp ?(


    Viele

  • Hallo

    stationär ist nicht so mein gebiet - aber ich bin der festen Überzeugung, dass es neulich ein Gerichtsurteil gab, dass besagt - eine etwaige nachstationäre Behandlung kann nicht über einen KV-Ermächtigten Arzt abgerechnet werden ...

    Somit ist der FAll als nachstationär abzurechnen

    hier :

    Keine Ermächtigungsambulanz abrechenbar, wenn nachstationäre Behandlung möglich hier: Urt. des BSG vom 17.07.2013, Az. B 6 KA 14/12 R

    ( Ein ermächtigter Krankenhausarzt darf keine ambulanten Leistungen gegenüber der KV abrechnen, wenn er sie im Rahmen der nachstationären Behandlung durch das Krankenhaus hätte erbringen können und sie durch die DRG-Fallpauschale abgegol-ten gewesen wären )

    Quelle : HKG

    ;( :cursing:

    R.E.

  • Hallo,
    bei uns ist direkt im Vertrag der KV Ermächtigung beschrieben, dass der Arzt keine Leistung abrechnen darf, wenn es sich um eine nachstationäre, vorstationäre Behandlung oder ambulante Operation nach §115b handelt.

    Viele Grüße

  • Hallo Forum,

    nach operativer Entfernung eines Tumors wird beschlossen, das der Pat. zur nachfolgenden Chemotherapie einen Port benötigt.

    Dieser Port wird, nachdem der Pat. für einige Tage zu Hause ist ambulant implantiert. Da dies innerhalb der OGVD des vorherigen stationären Aufenthaltes fällt, werden wir gebeten, die Rechnung für diesen Eingrif (amb. Operieren nach § 115b) zu stornieren und den Eingriff auf nachstationär umzubuchen, damit dem Kostenträger hierfür keine Kosten entstehen.

    Welche Meinung wird hier im Forum vertreten?


    Hallo Forum,

    in unserem Fall geht es genau um den gleichen Sachverhalt wie in dem Zitat. Der Patient wurde vom 03.04. - 04.04.2013 stationär in der Allgemeinchirurgie behandelt. Für die Chemotherapie wurde der Patient an einen niedergelassenen Arzt verwiesen.

    Für den 09.04.2013 hat die niedergelassene onkologische Praxis den Patienten zu uns eingewiesen, um den Port zu setzen. Somit war der Patient aus unserer stationären Behandlung entlassen. Ob und wann der Patient zur Port-Implantation erscheint, war zunächst unklar, aber eventuell im Tumorboard besprochen worden.

    Die Krankenkasse schreibt nun dass nach § 115 a Abs. 2 Satz 2 SGB V es genügt, wenn die Behandlung innerhalb von 14 Tagen stattfindet. Die Portimplantation wird ausgeführt, um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Im stationären Aufenthalt wurde aber lediglich über die Rektoskopie, MRT und Endosnographie des Rektums die bösartige Neubildung diagnostiziert. Eine "Operation" hat somit nicht stattgefunden.

    Die Kasse schreibt weiterhin: Das erreichte behandlungsziel des stationären Aufenthaltes ist der Zustand unserer Versicherten ohne Krebstumor, nachdem dieser operativ entfernt wurde. Die Erhaltung dieses Zustandes diente die Chemotherapie und damit auch die hierfür erforderliche Portimplantation => Portimpl. ist eine nachstat. Behandlung.

    Diese Schlussfolgerung kann ich hier nicht teilen. Weiterhin habe ich nichts über die Revision der Sache (L5 KR 699/12; LSG BW) gefunden. Damit ist doch das Urteil des SG Stuttgart (S 10 KR 7524/10) weiterhin nicht rechtskräftig. Genau dieses hat der MDK auch zitiert (SG Stuttgart).

    Weiterhin steht im § 4 Landesvertrag NRW nach § 112 SGB V: "Die Vergütung für vor- und nachstat. Beh. im KH sind nur dann abrechenbar, wenn die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden. Andere Vergütungsformen sind: Fallpauschalen, Vergütung en für amb. OP, Pflegesätze für teilstat. Leistungen nach § 13 Abs. 4 BPflV sowie sämtliche Entgelte für Leistungen des KH, die nicht in Form des Pflegesatzes als Abschlagszahlungen auf das KHbudget vergütet werden."

    Somit müssten wir doch die Portimplantation als AOP - auch 5 Tage nach der stat. Behandlung - abrechnen dürfen?!

    Ich bin auf die Kommentare gespannt ...

    GeRo

  • Das thema ist zwar schon was älter aber irgendwie verwirrt mich die Abrechnung von stationären und nachstationären Behandlungen! Wie werden diese denn jetzt abgerechnet?

    Ein mal steht: Sie werden pauschal vereinbart und nicht über die DRG mit abgerechnet
    Dann steht wieder: Sie werden mit der DRG verrechnet. Ausnahme bei nachstationärer Behandlung, darf gesondert abgerechnet werden wenn die Vor-und nachstationären Tage + die Behandlungstage die OGVD überschreiten.

    Da ich morgen Klausur schreibe, wäre ich sehr dankbar über eine schnelle Antwort!

    Vielen dank :)

  • Hallo Elphi,

    bin zwar zu spät für die besagte Klausur.
    Um es aber kurz zu fassen: Vor- bzw. nachstationäre Behandlungen haben an sich einen eigenen Pauschalbetrag.
    Somit wären sie grds. erst einmal mittels dieser Behandlungspauschale zu vergüten.
    Da hier - wie eigens schon ausgeführt - jedoch die vollstationär zu Grunde liegende DRG-Fallpauschale Berücksichtigung finden muss, ist hierbei auf die Grenzverweildauer der abzurechnenden DRG zu achten und ob es darüber hinaus Behandlungstage á la vorstationär gab.
    Ich hoffe, die Klausur ist gut gelaufen, bin dahingehend aber optimistisch, da der Berechnungsschritt an sich ja richtig aufgezeigt wurde;-).

    Freundliche Grüße

  • Hallo allerseits,

    mal interessehalber: Wie sieht es eigentlich mit der Vergütung nachstationärer Behandlung aus, wenn beim vollstationären Aufenthalt eine DRG mit tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet wurde?

    bewölkte Grüße

    MDK-Opfer