Kasse prüft nach fast 4 Jahren nachträglich

  • Hallo zusammen, wir haben einen Fall aus September 2008 in dem die Kasse (GKV) nun plötzlich nachträglich eine Fallprüfung wegen FZ bei Partitionswechsel ausgräbt, weil das BVA bei denen geprüft hat. Der MDK soll wegen reiner administrativer Angelegenheit nicht eingeschaltet werden - es werde kein medizinisches Sachverständnis benötigt.

    Meine Frage: Ist das rechtens? Gilt hier lediglich die 4 Jahre - Verjährungsfrist?

    Vielen Dank im Voraus.
    VG

    Mit den besten Wünschen,
    KODI79
    ________________________________________

    Medizinischer Fachberater und Gutachter
    Klinische Kodierfachkraft und Krankenpfleger

    - MDK-Management und Rechnungsprüfung -

  • Ist m.E. verjährt.

    Nach BGB §§ 195 -199 beginnt die Verjährung in dem Jahr nachdem die Forderung bekannt geworden ist und beträgt 3 Jahre.

    D.h. die Verjährung beginnt am 01.01.09 und endet am 31.12.2011.

    Ich weiß, das oftmals von 4 Jahren die Rede ist, aber das Gesetz konnte mir noch niemand zeigen.
    Lasse mich gerne aufklären :)

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Hallo,

    (1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.


    ...was bedeutet, dass Ansprüche aus dem Jahr 2008 erst nach Ablauf des Jahres 2012 verjährt sind.

    In der Angelegenheit des OP könnte man sich daher allenfalls auf den "Grundsatz von Treu und Glauben" berufen. Da der Streitwert aber wohl über der vom BSG eingeführten Bagatellgrenze liegen dürfte, sehe ich hier ebenfalls kaum Chancen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

  • Hallo zusammen,

    zu der Thematik hat das LSG Saarland entscheiden, dass bei Überschreiten der der 300€-Grenze und 5%-Hürde eine Verrechnung nicht nach Treu und Glauben ausgeschlossen ist (Urt. v. 19.10.2011, L 2 KR 55/09). Die Revision zum BSG wurde zugelassen (Az. B 3 KR 21/11 R).
    Im Hinblick auf die häufig angeführte Argumentation der Kassen zu Haushaltsjahr bzw. "2 Jahres-Frist" und die hierzu anhängigen Verfahren, steht eine endgültige Klärung der Problematik noch aus.

    MfG
    M. Berbuir

  • Hallo,

    als erstes benötigen Sie den Gesamtvorgang des BVA zur Prüfung. Dann ist der Vorgang erledigt. :)

    Wenn es Ihnen gut geht, informieren Sie bitte ihr Gesicht. :)

  • Hallo Zusammen,

    jetzt wollen wir doch mal die Kirche im Dorf lassen. Bei einer nicht durchgeführten Fallzusammenführung handelt es sich um eine formal fehlerhafte Abrechnung. Das heißt, das Krankenhaus hätte bereits ursprünglich ganz anders abrechnen müssen. Wenn ich es richtig verstanden habe, gab es ja eine eindeutige und unstrittige Kodierung, die zur Zusammenführung hätte führen müssen.

    Es gibt also hier keine Begutachtung nach § 275 SGB V und es gibt auch keine angebliche Verfristung. Das bedeutet, dass alleine die im Sozialrecht vierjährige Verjährungsfrist zählt. Sie müssen die Fallzusammenführung vornehmen.

    Noch einen schönen Tag!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Moin,

    ich muss gestehen, dass ich das ähnlich sehe, allerdings nur bei streng formalen Fehlern. In den Serienprüfungen, die uns in der Vergangenheit erreicht haben, waren diese allerdings die Ausnahme.

    Gruß

    merguet

  • Schönen guten Tag Herr Bauer,

    gerade weil es sich um einen formalen Fehler handelt, würde ich erwarten, dass ihn die Krankenkasse unmittelbar identifiziert und an das Krankenhaus meldet - nicht erst kurz vor Ablauf der Verjährung. Allerdings gibt es natürlich gerade dafür, wenn so etwas mal im Einzelfall vorkommt, die entsprechende Frist.

    Ich erwarte allerdings von der Krankenkasse, dass Sie - aufgrund des vom BSG genannten besonderen Verhältnisses zwischen KH und KK - auch entsprechende formale Auffälligkeiten dem Krankenhaus mitteilt, wenn diese eine höhere Vergütung verursachen (z.B. Verlegungsfall abgerechnet, obwohl der Patient im aufnehmenden KH gar nicht stationäre aufgenommen wurde oder ähnliches). Das gilt insbesondere für Informationen wie in dem Beispiel, die das Krankenhaus selbst zunächst gar nicht hat. Leider habe ich da manchmal meine Zweifel.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Hr. Schaffert,

    man sollte meinen, dass das KH formal korrekt abrechnen kann und dazu nicht die Hilfe der KK braucht. Aber es ist müßig darüber zu diskutieren, wer wann was hätte tun sollen. Die Abrechnung war falsch, dies wurde von beiden Protagonisten zunächst nicht bemerkt und innerhalb der geltenden Verjährungsfristen korrigiert. Ein ganz normaler Ablauf für den Einzelfall, wie von Ihnen auch korrekt angemerkt.

    Das vom BSG genannte besondere Verhältnis gilt nicht nur für die Krankenkasse, Hr. Schaffert, sondern auch für das Krankenhaus. Wenn Sie Ihre Zweifel an der Ehrlichkeit der Krankenkassen durch Beispiele und Beweise belegen können, kann ich Ihre Aussage so stehen lassen. Wenn dies nicht der Fall ist, hat Ihre Aussage die gleiche Qualität, wie die durch Sie - zu Recht - angeprangerte Stimmungsmache gegen die KH zum Thema "Falschabrechnung".

    Denn letztendlich könnte man ja auch vermuten, dass das KH im hier diskutierten Fall die Fallzusammenführung bewußt unterlassen hat, um eine höhere Vergütung zu erzielen. Wie gesagt, "könnte man". Ich tue es nicht, weil ich es diesem KH nicht unterstelle, solange ich dafür keine Belege habe und weil ich weiß, dass unser System komplex genug ist, um Fehler zu entschuldigen. Aber auch das gilt meines Erachtens für KH wie für KK gleichermaßen!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt