Mal wieder - die Beurlaubung

1. offizieller Beitrag

    Liebe Kollegen,

    nach Durchforsten diverser Einträge zum Thema Beurlaubung möchte ich meine Frage doch gerne kurz in unser Forum einstellen und um Hilfe bitten.

    Stationäre Aufnahme eines betagten Patienten zur Tumorsuche. Dieses gelingt, vor Entlassung liegt die Histologie bereits vor und es wir eine ca. 1 Woche später liegender OP - Termin vereinbart. Der Patient wird entlassen ( als normale Entlassung, nicht gegen ärztlichen Rat; bzgl. eines möglichen eigenen Wunsches finden sich keine Hinweise) und nach einigen Tagen wieder aufgenommen. Eine Fallzusammenführung gem. § 2 FPV gelingt nicht, nun wird die Möglichkeit einer Beurlaubung diskutiert. Die Entlassung erfolgte wohl aus organisatorischen Gründen und aus, um dem Patienten die Gelegenheit zur Verarbeitung der Diagnose und Rekonvaleszenz zu geben.

    Im Internet habe ich zwischenzeitlich das Urteil des LSG Rheinland - Pfalz vom 01.07.2010 ( L5 KR 252/09) gefunden, welches meines Erachtens anwendbar wäre. - Gibt es unter Umständen weitere Quellen, Entscheidungen ???

    Freue mich über jede Idee !!

    Verregnete Grüße

    Biene

    Hallo Biene,
    ich habe gerade meine Unterlagen rausgeholt. Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer,wenn für beide Aufenthalte dieselbe Basis-DRG ermittelt wurde.
    Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen(ab Aufnahmedatum des erstenAufenthaltes),
    wenn die DRG beider Aufenthalte der gleichen Hauptdiagnose (MDC) angehören und
    -1.DRG aus Medizinischer(M) oder Anderer(A) Partition
    - 2. DRG aus Operativer(O) Partition ist
    - Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer aufgrund von Komplikationen, im
    Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung.
    Jetzt muss ich weiter für mein Abi lernen. Liebe Grüße Traube. :)

    Guten Morgen,

    danke für die Antwort. Diese Regelungen sind mir bekannt und entsprechen meinem Hinweis, das eine FZF nach § 2 FPV nicht gelingt, also nicht möglich oder notwendig ist. Für mich geht es primär um aktuelle Hinweise zum Thema Beurlaubung.

    Viele Grüße

    Biene

    Guten Morgen zusammen,

    folgende Fallkonstellation: Patient mit Verdacht auf Prostatakarzinom wird transrektal biopsiert und zystoskopiert. Wegen einer Makrohämaturie kurzer stationärer Aufenthalt (M60C). Zum Zeitpunkt der Entlassung lag der Histologie-Befund nicht vor. Die 2. stationäre Aufnahme zur radikalen Prostatektomie (M01B) erfolgte 33 Tage später. Die Krankenkasse fordert nach MDK-Gutachten eine Fallzusammenführung mit der Begründung, dass die Wiederaufnahme der Fortsetzung der Behandlung diente und verweist auf § 1 Abs. 7 FPV.

    Wie sehen Sie den Sachverhalt?

    Viele Grüße, Siegfried Stephan

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    „Nun sind aber zunehmend Fälle bekannt geworden, in denen die Kostenträger, gestützt auf MDK-Gutachten, in der geschilderten Konstellation dennoch eine Fallzusammenführung verlangen, die dazu führen würde, dass die Abrechnung der ersten Behandlungsepisode zu stornieren und mit der DRG des zweiten Aufenthaltes abgegolten wäre. In diesem konkreten Beispiel würde es zwar auf den ersten Blick noch keinen wesentlichen Unterschied der Gesamtvergütung beider Behandlungsepisoden bedeuten, aber in Verbindung mit dem weiter unten beschriebenen dritten Aufenthalt wird die ökonomische Relevanz noch deutlich werden.Als Begründung wird angeführt, dass die Entlassung nach dem ersten Aufenthalt gar keine Entlassung gewesen sei, sondern eine Beurlaubung. Durch eine Beurlaubung wird in der Tat ein Abrechnungsfall nicht abgeschlossen, sondern lediglich unterbrochen und die Urlaubstage gemäß §1 Abs. 7 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2006) nicht auf die Verweildauer angerechnet. Zwei eindeutige Fakten sprechen jedoch gegen das Ansinnen, hier eine Fallzusammenführung durchzusetzen:Erstens ist es eine völlig falsche Sichtweise, hier von einer Beurlaubung zu sprechen! In den Begründungen der Kostenträger wird regelmäßig auf ein Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) vom April 2005 verwiesen, in dem ausgeführt wird, dass es sich um eine Beurlaubung handelt, wenn ein Patient eine Krankenhausbehandlung kurzzeitig unterbricht, die stationäre Behandlung oder ein Behandlungsintervall jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Diese Darstellung verschweigt jedoch, dass im Kontext dieser BMGS-Stellungnahme eine kurzfristige Unterbrechung ausschließlich aus persönlichen Gründen des Patienten gemeint ist, also eine außerplanmäßige Unterbrechung einer laufenden Behandlung, obwohl gegenwärtig noch die Notwendigkeit einer stationären Behandlung besteht. Organisatorische Gründe des Krankenhauses gelten ausdrücklich nicht als Beurlaubungskriterium, sondern bedingen eine reguläre Entlassung und Wiederaufnahme. Es handelt sich also ausschließlich um die Situation, dass der Patient zur Erledigung wichtiger privater Angelegenheiten kurzfristig die Klinik verlässt. Erfolgt dies mit Zustimmung des Arztes, ist es eine Beurlaubung, ohne Zustimmung würde der Entlassungsgrund 04 „Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet“ vorliegen. Im beschriebenen Fall wird der Patient entlassen, da ja gerade keine aktuelle stationäre Behandlungsnotwendigkeit mehr besteht, sondern Befunde abgewartet und Behandlungskonzepte ausgearbeitet werden. Das zweite Argument gegen die Fallzusammenführung sollte jedoch den letzten Zweifel ausräumen. Die Selbstverwaltungspartner haben es bereits im Dezember 2005 für erforderlich gehalten, als Reaktion auf unterschiedliche Auffassungen bei der Anwendung der Abrechnungsbestimmungen konsentierte Klarstellungen zur FPV 2006 zu veröffentlichen [2]. Dort wird zur Anwendung der Beurlaubungsregel nach § 1 Abs. 7 FPV 2006 ausgeführt:„Die Vorgaben zur Beurlaubung finden keine Anwendung bei onkologischen Behandlungszyklen, bei denen eine medizinisch sinnvolle Vorgehensweise mit mehreren geplanten Aufenthalten zu Grunde liegt. Es handelt sich in diesen Fällen um einzelne abgeschlossene Behandlungen, die durch eine reguläre Entlassung beendet werden.“Diese Klarstellung beschränkt sich nicht auf Chemo- oder Strahlentherapiezyklen, sondern spricht von „onkologischen“ Behandlungszyklen, die selbstverständlich auch diagnostische Aufenthalte im Rahmen eines umfassenden onkologischen Behandlungskonzeptes einschließen. Die Besonderheiten bei onkologischen Behandlungen haben ja gerade dazu geführt, dass die entsprechenden DRGs von der Pflicht zur Fallzusammenführung ausgenommen worden sind. Es ist daher nur konsequent, dass mit der Klarstellung verhindert wird, die sinnvolle Regelung nicht durch administrative Spitzfindigkeiten zu unterlaufen. “


    http://www.bdc.de/index_level3.jsp?documentid=72d53795c1ce3880c1257213003ba1f8&form=Dokumente&&ExpandSection=2


    Gruß

    E Rembs

    Zitat von Biene

    Im Internet habe ich zwischenzeitlich das Urteil des LSG Rheinland - Pfalz vom 01.07.2010 ( L5 KR 252/09) gefunden,

    Hallo,
    leider habe ich das Urteil im Internet nicht gefunden. Könnten Sie mir bitte eine Quelle nennen? od. das Urteil einstellen.
    Danke

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Schönen guten Tag allerseits,

    in diesem Zusammenhang möchte ich allerdings auf das (für das Krankenhaus nachteilige) folgende Urteil verweisen:

    Zitat von Thüringer Landessozialgericht, AZ L 6 KR 497/07 vom 31.01.2012, rechtskräftig


    Ausgehend von diesen Grundsätzen ist unter Behandlungsfall bei einer stationären Behandlung im Fallpauschalensystem die gesamte Behandlung derselben Erkrankung zu verstehen, die ein Patient von der stationären Aufnahme bis zur Entlassung aus der stationären Behandlung erhält. Ein neuer medizinischer Behandlungsfall kann unter Berücksichtigung des Sinns und Zwecks des Fallpauschalensystems erst dann zur Abrechnung gelangen, wenn der vorhergehende medizinische Behandlungsfall als abgeschlossen anzusehen ist. Dies ist erst anzunehmen, wenn der/die Versicherte die aus medizinischer Sicht erforderliche Behandlung im vollen Umfang erhalten hat. Abzustellen ist dabei - wie bei der Frage der Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung- auf den im Entscheidungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes (vgl. zum Prüfungsmaßstab bei der Frage der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung: BSG, Beschluss vom 25. September 2007- Az.: GS 1/06, BSGE 99, 111-122). Insoweit ist zu prüfen, ob der verantwortliche Krankenhausarzt zum Zeitpunkt der Entlassung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu Recht von einer Beendigung des Behandlungsfalles der Versicherten ausgehen konnte.

    Damit nicht vereinbar ist die Trennung eines einheitlichen medizinischen Behandlungsfalles in die Abschnitte Diagnostik und Behandlung wie im vorliegenden Fall. Dies verstößt gegen den in § 8 KHEntgG enthaltenen Grundsatz, wonach mit einer Fallpauschale die gesamten Behandlungskosten abgegolten werden und der Patient erst nach abgeschlossener Behandlung entlassen wird (vgl. Dietz/Bofinger, Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, § 8 KHEntgG, VI Ziffer 1). Zum Zeitpunkt der Entlassung am 30. September 2003 war den verantwortlichen Ärzten des Klägers klar, dass der Behandlungsfall der Versicherten nicht abgeschlossen ist, sondern im Gegenteil im unmittelbaren Anschluss weitergehende Behandlungsschritte erforderlich sind. Dies wird bereits im Abschlussbericht an die Hausärztin der Versicherten durch die Formulierung " am 30. September 2003 wurde die Patientin zunächst entlassen und nach Eintreffen der Histologie am 4. Oktober 2003 wieder aufgenommen" deutlich (Anlage K4 zur Klageschrift Bl. 16 GA). Auch der zeitliche Ablauf bestätigt dies. Die Wiederaufnahme in die Chirurgie erfolgte bereits am Samstag, den 4. Oktober 2003 und der operative Eingriff wurde am 6. Oktober 2003 vorgenommen. Die fortgeschrittene Tumorerkrankung war bereits vor der Entlassung am 30. September 2003 diagnostiziert und die Notwendigkeit eines unmittelbaren operativen Eingriffs war bereits zu diesem Zeitpunkt gegeben. Das Abwarten eines histologischen Befundes vermag angesichts dieses feststehenden Behandlungsplanes ebenso wenig wie der Wunsch der Versicherten, ihren Geburtstag am 1. Oktober zu Hause zu verbringen, die Annahme eines neuen Behandlungsfalles im Rechtssinne zu rechtfertigen.

    Dear Biene,

    Hinweis aus Australien.

    The reason for the 2nd aufnahme would be the tumor so that is the Hauptdiagnosis. Code the procedure and any other diagnoses or procedures.

    Tschuss

    Perthjuni :P