Abrechnung bei Abbruch des Eingriffs

  • Hallo Forum,

    ein Patient war bei uns zu einer Hochfrequenz-Ablation in unserer Kardiologie elektiv einbestellt. Es erfolgte eine transseptale Punktion in den linken Vorhof. Dann kam es zu einem Ausfall der Röntgenanlage, so dass die Behandlung abgebrochen werden musste. Es wurde ein neuer Termin vereinbart (ca. 1 Monat später).

    Der Patient hat sich über die Zuzahlungsaufforderung beschwert und seiner KK geschrieben, dass er nicht bereit sei die Zuzahlung aufgrund der abgebrochenen Behandlung zu entrichten. Der Patient hat seiner KK empfohlen, dass die Hersteller der Röntgenanlage für die entstandenen Mehrkosten der Operation und die Zuzahlung aufkommen solle.

    Die Krankenkasse hat uns das Schreiben in Kopie zugesandt und fordert nun den bereits gezahlten betrag für die DRG zurück. Wir mögen uns doch bitte mit dem Hersteller der Röntgenanlage in Verbindung setzen, um unsere Kosten erstattet zu bekommen. Das ist doch jetzt nicht wahr , oder?

    Wie sieht die Rechtslage in solchen Fällen aus?

    Viele Grüße

    GeRo

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    Wenn z.B. bei Ihnen zu Hause eine Elektrogerät (Backofen)ausfällt, welcher Hersteller zahlt Ihnen
    Entschädigung (sie konnten keinen Kuchen zu Ende backen) ?

    Der Behandlungsvertrag, den Arzt und Patient hier geschlossen haben ist ein Dienstvertrag und kein Werkvertrag.

    „Der Werkvertrag ist ein zweiseitiger Vertrag zwischen zwei Parteien. Eine Partei verpflichtet sich, eine ganz bestimmte Leistung zu
    erbringen. Es wird nicht nur die Arbeit geschuldet, sondern ein bestimmtes Ergebnis. (!!)

    Die andere Partei verpflichtet sich im Gegenzug, eine vereinbarte Vergütung zu bezahlen. Der Werkvertrag wird durch die §§ 631 – 650
    BGB geregelt. Die Vergütung wird fällig, sobald die geschuldete Arbeitsleistung erbracht ist.“

    http://www.personal-wissen.de/werkvertrag/


    Gruß
    E Rembs

  • Hallo GeRo,

    1. was die zur Rechnung gestellte DRG betrifft: es kommt darauf an, wie weit die Prozedur fortgeschritten ist
    Ist nur die transseptale P. erfolgt ? oder wurde mit der Ablation begonnen ?

    2. Verträge mit dem Rö-Anlagen-Hersteller betreffen i.d.R. nur Wartungen und bestimmte Ersatzteile, eine Garantie bzgl. einer 100%igen Ausfallsicherheit wird es kaum geben.

    Gruß
    J.K.

  • Hallo J.K.,

    laut Bericht wurde die transseptale Punktion durchgeführt und 2 transseptale Schlausen in den linken Vorhof vorgebracht. Danach war Schluß, da die Röntgenanlage defekt war. Kodiert sind 1-274.3 transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung und die 5-995 vorzeitiger Abbruch einer OP.

    Gruß

    GeRo

  • Moin,

    Die Maßnahmen waren indiziert, geplant und erfordern eine KH-Behandlung. Insofern ist hier auch bei Abbruch der OP eine Rechnung fällig.
    Ob ggf. ein Dritter "schuldig" ist, mag der Kostenträger mit dem Hersteller der Rö-Anlage klären.

    Ihre indizierte Behandlung haben Sie z.T. erbracht und daher muss der Kostenträger zunächst zahlen.

    Die Zuzahlung des Patienten wird m.E. auch fällig. Sie haben keinen Werkvertrag. Das heißt, Sie schulden die Leistung, nicht aber den Erfolg. Bis dahin, wo sie also eine Leistung erbracht haben, steht Ihnen auch die Zuzahlung zu. Ob Sie dem Patienten gegenüber darauf bestehen, ist eine andere Frage.

    Gruß

    merguet

  • Hallo GeRo,

    sie haben genau das in Rechnung gestellt, weil es auch erfolgte.
    Die nichterfolgte Ablation ist ja unter den Tisch gefallen weil der Prozedurschritt noch nicht einmal ansatzweise/teilweise gestartet wurde.
    Nebenbei:
    Ist auch nur eine Ablationsläsion gesetzt worden bzw. ein ic-EKG aufgezeichnet worden, können Sie auch dies kodieren.

    VG
    J.K

  • Hallo Forum,


    vielen Dank für die Hinweise. Unsere Abrechnung scheint ja gerechtfertigt. Ist jemandem schon ein einschlägiges Urteil bezüglich Abbrechnung bei Therapieabbruch bekannt? Da es sich um eine "schwierige" Krankenkasse (BKK) handelt, wird sich diese sicher nicht mit einem einfachen Schreiben zufrieden geben. Die KK hat den Betrag schon zurückgefordert und die Berechnung von Verzugszinsen vorbehalten. Aber ich gehe davon aus, dass eine Klage sicher aussichtsreich ist ...

    Gruß

    GeRo

  • Schönen guten Tag GeRo,

    Ist jemandem schon ein einschlägiges Urteil bezüglich Abbrechnung bei Therapieabbruch bekannt?

    das einschlägige Urteil ist das Urteil des Bundessozialgerichts, B 3 KR 11/04 R vom 17.03.2005.

    Darin heißt es unter anderem:

    Zitat

    Wenn eine stationäre Krankenhausbehandlung mit einer Verweildauer von mindestens einem Tag und einer Nacht geplant ist und damit begonnen wird, hat die Krankenkasse den dafür vorgesehenen Basis- und Abteilungspflegesatz zu entrichten.
    [...]
    Daraus folgt, dass die vorliegende - abgebrochene - stationäre Krankenhausbehandlung ebenfalls mit vollen tagesgleichen Pflegesätzen abzurechnen ist.
    [...]
    Dadurch ist die begonnene stationäre Krankenhausbehandlung abgebrochen worden, sie hat sich jedoch nicht nachträglich in eine bloß vorstationäre Maßnahme verändert, die eine Krankenhausbehandlung lediglich vorbereiten soll (§ 115a Abs 1 Nr 1 2. Alternative SGB V). Zwar kann - wie der Senat in dem oa Urteil vom 4. März 2004 bereits ausgeführt hat - unter bestimmten Voraussetzungen aus einer als ambulant oder vorstationär geplanten Maßnahme eine stationäre Krankenhausbehandlung werden, nicht aber umgekehrt.

    Die Krankenkasse kann allerdings nach §116 SGB X Schadensersatz geltend machen. Dazu muss es jedoch eine Schadensersatzpflicht geben und der Schadensersatzpflichtige müsste feststehen. Dies hat jedoch nichts mit Ihrem Anspruch auf Vergütung des stationären Aufenthaltes zu tun. Erst wenn feststeht, dass das Krankenhaus (z. B. aufgrund eines Organistationsverschuldens) der Schadensersatzpflichtige ist, könnte die Krankenkasse Geld zurückfordern.

    Schauen Sie sich das Schreiben der Krankenkasse genau an und fordern sie - falls nicht in dem Schreiben angeführt - die Rechtsgrundlage an. Sollte die Krankenkasse nämlich nach §116 SGB X Sie (das Krankenhaus) als Verursacher des Schadens beschuldigen und in Regress nehmen wollen, sind Sie (als Beschuldigter) meines Wissens nicht zur Mitwirkung verpflichtet.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,