MDK-Prüfung bei AOP

1. offizieller Beitrag

    Hallo Forum,

    neuerdings gibt es eine Krankenkasse, die scheinbar die Zahlung der AOP hinauszögern will. Abgerechnet wurde die Implantation eines Neurostimulators. Die Rechnung wurde im Oktober 2011 erstellt und versendet. Danach haben wir die Rechnung noch dreimal versendet, da angeblich nichts angekommen ist. Nun haben wir aktuell ein Schreiben erhalten, dass wir laut der Anforderung er KK vom 06.03.2012 (Schreiben haben wir nie erhalten) diverse Unterlagen an die Krankenkasse schicken sollen, damit der MDK den Fall prüfen kann.

    Gelten für ambulante OP's bzgl. MDK die geleichen Regeln und Fristen wie im stationären Bereich.

    Viele Grüße

    GeRo

    Hallo Forum, hallo GeRo,

    hier hilft ein Blick ins Gesezt. Die Fristen werden im § 275 Abs. 1c SGB V beschrieben. "Bei KH-Behandlung nach § 39 SGB V ..."

    Im § 39 SGB V wird beschrieben: "KH-Behandlung wird vollst., teilst., vor- und nachstat. sowie amb. (§ 115b SGB V) erbracht.

    Somit unterliegen auch amb. OP (analog § 115b SGB V ) den Fristen im § 275 Abs. 1c SGB V.

    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

    Hallo Willis,

    die Neurostimulatoren werden in der Gefäßchirurgie eingesetzt. Die Leistungen stehen im AOP-Katalog (5-039.xx) und betreffen sowohl Neuimplantationen als auch Ersatz bei Batterieerschöpfung (Wechsel). Mittlerweile werden aber die wiederaufladbaren Generatoren - auch von den Krankenkassen - bevorzugt.

    Gruß GeRo

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    Zitat von GeRo

    Mittlerweile werden aber die wiederaufladbaren Generatoren - auch von den Krankenkassen - bevorzugt.


    Kann ich leider nicht bestätigen. Unsere MDK-Gutachterin will uns nur nicht-wieder aufladbare Stimulatoren zugestehen (das ZE ist entsprechend günstiger), obwohl wieder aufladbare Stimulatoren eingesetzt wurden (wäre nicht nötig....). Selbst der Hinweis darauf, dass neben der laufzeitbedingten Indikation, durch die Größe von nicht-wieder aufladbaren Stimulatoren bei dünnen Patienten diese dann aus der Körper-Silhouette herausragen, will man nicht akzeptieren....
    Selbstverständlich werden wir das auch nicht akzeptieren.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    • Offizieller Beitrag
    Zitat von D. D. Selter

    Unsere MDK-Gutachterin will uns nur nicht-wieder aufladbare Stimulatoren zugestehen

    Guten Tag

    Bemerkenswert:
    pauschale Ablehnungen statt Einzelfallentscheidung (individuelle Patientensituation)


    „Wäre nicht nötig“
    Ist keine Begründung


    Vermutung:
    wahrscheinlich hat die Gutachterin während ihrer klinischen Tätigkeit
    nie eigenverantwortlich die Indikation zur Implantation eines Neurostimulators gestellt


    siehe auch:


    Der MDK ist eine Gemeinschaftseinrichtung der Krankenkassen (vgl. zu seinen Aufgaben und seiner Organisation §§ 275 ff. SGB V).
    Grundsätzlich besteht seine Funktion darin, die Leistungserbringung der Krankenkassen einzelfallbezogen
    zu beraten und zu begutachten. Wenn auch die Ärzte des MDK bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen sind (§
    275 Abs. 5 SGB V), so steht der MDK doch „im Lager“ der Kläger.


    http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laender_rechtsprechung/document.py?Gericht=bw&nr=15675


    Gruß
    E Rembs