6-Wochen-Frist aufgehoben auch bei erfolgloser MDK-Prüfung???

    Hallo Forum,

    hier mal eine Konstellation:
    Ein Fall wird durch den MDK nach §275 "ganz normal" geprüft, alle Fristen sind eingehalten.
    Die Prüfung war am 17.04.2012 und war "erfolglos" für die Kasse, die Frage oGVD-Überschreitung wurde zu unseren Gunsten bestätigt.
    Nun kommt die AOK auf die Idee und möchte den Fall erneut prüfen lassen mit einer anderen Fragestellung.
    Die erste Rechnung ging am 12.03.2012 an die Kasse. Die Rechnung wurde (widerrechtlich) teilbezahlt.

    Frage: Ist mit der (ersten) erfolglosen MDK-Prüfung die erste Rechnung dann gültig auch in Bezug auf die 6-Wochen-Frist? Denn diese ist ja im Prinzip durch die Ankündigung der MDK-Prüfung aufgehoben. Wenn ja, dann könnten wir das Ansinnen auf erneute Prüfung ablehnen.

    Wer hat Ideen?

    Grüße T. Flöser

    T. Flöser

    Guten Morgen,

    es sprechen gute Argumente dafür, dass eine weitere, neue Fallprüfung mit einer anderen Fragestellung unzulässig ist.

    Es lässt sich argumentieren, dass die 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c SGB V als Ausschlussfrist zu verstehen ist, innerhalb der auch alle medizinischen Einwendungen gegen die Rechnung selbst vorgebracht werden sollen. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V spricht von "Prüfung". Der Begriff ist nach meiner Auffassung dahingehend auszulegen, dass nicht nur formell das Verfahren innerhalb der Frist einzuleiten, sondern deren Umfang auch inhaltlich durch einen konkreten Prüfauftrag zu bestimmen ist. Werden Prüfgründe außerhalb der Frist aber noch während einer noch laufenden Fallprüfung nachgeschoben, sollten diese unbeachtlich sein. Dies muss erst Recht gelten, wenn ein Prüfverfahren abgeschlossen ist.

    Weiterhin ist zu bedenken, dass die Krankenkasse bei Einleitung des ersten Prüfverfahrens wohl nicht pflichtgemäß im Sinne des § 275 Abs. 1 SGB V über die Einleitung des MDK-Verfahrens entschieden hat. Bei Erhalt einer Abrechnung sind die Krankenkassen verpflichtet, bei Auffälligkeiten etc. den MDK einzuschalten. Die Verwendung des Plurals zeigt, dass alle Auffälligkeiten als Prüfgründe zu nennen sind. Die Auffälligkeit, die Anlass zur weiteren Prüfung ist, wird wohl im Zeitpunkt der Abrechnung bereits vorgelegen haben und wäre schon dann pflichtgemäß von der Krankenkasse zu beachten gewesen. Hat sie diese Pflicht verletzt, sollte sie die versäumte, fristgebundene Handlung nicht nachholen können. Schließlich hatte sie genügend Zeit, Einwendungen gegen die Abrechnung geltend zu machen.

    Zuletzt sollte auch der Gedanke der Gleichbehandlung herangezogen werden. Krankenhäusern ist es nur in engen Grenzen möglich, eine einmal in die Welt gesetzte Rechnung bei Abrechnungsfehlern zu korrigieren. Diese Grenzen werden für Krankenkassen nicht weiter gezogen werden dürfen.

    Es bleibt jedoch zu bedenken, dass der MDK in Ihrem Fall die Behandlungsdokumentation oder Teile davon aus dem Vorverfahren in den Händen hält und den Prüfauftrag wohl durchführen kann. Er wird eher dem Prüfauftrag der Krankenkasse nachkommen, als sich auf eine Diskussion über die Voraussetzungen des Prüfauftrags mit Ihnen einzulassen, was ihm letztlich auch nicht zusteht. Herrin des Verfahrens ist die Krankenkasse. Sie entscheidet letztlich darüber, ob sie an dem Prüfauftrag festhält oder ihn zurücknimmt. Wenn die Krankenkasse das Verfahren durchzieht und die Abrechnung kürzt, dann ist es an Ihnen, dagegen vorzugehen. Ob die Sozialgericht rein formellen Einwendungen folgen, ist nicht vorherzusehen.

    Mit freundlichen Grüßen aus dem sonnigen Bonn
    Heiner Fey