Wer zahlt HNO-Rechnung bei nachfolgender stationärer Aufnahme zur Schilddrüsen-OP

  • Hallo

    Patient stellt sich am 16.03.2012 zur Schilddrüsen OP vor. Operateur benötigt eine Laryngoskopie vor Op und Patient läßt diese Untersuchung am 23.03.2012 beim niedergelassenen HNO Arzt durchführen.

    Stationäre Aufnahme zur OP am 27.03.2012.

    Jetzt erhalten wir als Krankenhaus die HNO Rechnung als " Konsilrechnung " zur Begleichung.

    Patient ist normal gesetzlich versichert. Wir waren der Meinung, dass die Untersuchung mit der zuständigen Krankenkasse per Ü-Schein ( vom Hausarzt ausgestellt ) abgerechnet wird.

    Nach Rücksprache der der HNO Praxis wurde uns mitgeteilt, dass von der KV Nordrhein die Kosten der Untersuchung abgelehnt werden.

    Begründung:

    " immer wieder erreichen die KV Nordrhein Hinweise von Ärzten, dass Krankenhäuser die Patienten auffordern, die zur Vorbereitung eines stationären Eingriffs notwendige Diagnostik durch einen niedergelassenen Arzt durchführen zu lassen. Begründet wird diese Ansinnen häufig mit dem Bemühen, die präoperative Liegedauer zu verkürzen.

    Um unötige Doppeluntersuchen zu vermeiden, empfiehlt die KV Nordrhein, geeignete und bereits in der Praxis vorhandene Befunde für die stationäre Behandlung zur Verfügung zu stellen. Fordert das Krankenhaus jedoch darüber hinaus eine unterstützende oder ergänzende diagnostische Tätigkeit eines niedergelassenen Vertragsarztes an, handelt es sich um eine konsiliarische Tätigkeit, die dem Krankenhaus nach der GOÄ in Rechnung zu stellen ist. Diese Leistungen sind als Teil der stationären Behandlung mit der Vergütung, die das Krankenhaus für den Eingriff erhält, abgegolten."

    "Präoperative Kehlkopfuntersuchungen bei geplanter Schilddrüsenop sind mit dem veranlassenden Krankenhaus abzurechnen. Auch wenn diese präoperative Kehlkopfuntersuchung grundsätzlich eine ambulante Untersuchung darstellt, ist zu beachten, dass sie im Hinblick auf eine stationäre Behandlung druchgeführt werden soll. Sie wird ausschließlich aus Anlass und zur Vorbereitung der OP durchgeführt und steht mit dieser in einem engen zeitlichen Zusammenhang. Demzufolge ist die Überprüfung der Stimmbandfunktion dem stationären Bereich zuzuordnen und kann nicht in den ambulanten Beriech verlagert werden. "


    Das verwirrt mich doch sehr....

    Gemäß § 115a Abs. 2 SGB V sind doch notwendige ärztliche Behandlungen außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertraglichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Steht doch so im Gesetz ! ? Oder hat sich da etwas geändert ?

    Ich bin ein wenig ratlos und freue ich auf Anregungen.

    MFG
    Beate

  • Nach meinem Verständis würde ich der KV mit der heir aufgeführten Begründung recht geben.

    Die vorstationären Behandlungen sind entsprechend des § 8 Abs 2 Nr 3 KHEntgG mit der Fallpauschale vergütet. Nach meiner Auffassung beinhaltet es alle durch das Krankenhaus nach Einweisung veranlasste Untersuchungen zur Vorbereitung des stationären Aufenthaltes (solange ein medizinischer Zusammenhang besteht)

    Den von Ihnen aufgeführten § 115a SGB V würde m. E. greifen, wenn kein medizinischer Zusammenhang zwischen ambulanten Behandlung und stationäerem Aufenthalt besteht. Beispielsweise der Patient geht kurz vor oder auch zwischen der vor- und der vollstationären Aufnahme (wg. SchilddrüsenOP) noch mal zum Hausarzt wegen einer schnittverletzung die ambulant versorgt wird.

    Gerne lasse ich mich auch von einer anderen Auffassung überzeugen.

  • Hallo,
    suchen Sie sich einen HNO-Arzt, mit dem Sie eine Pauschale aushandeln für die Erbringung der vorstationären Leistungen. Sie werden sehen, der Wettbewerb wird auch da funktionieren und die Preise für die VS-Untersuchungen werden steigen/fallen, je nach Angebot und Nachfrage von KHs und HNOlern.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    lieben Dank für Ihre Einschätzung.

    Demnach müssten auch Ganzkörperszintigramme, MRT oder CT Untersuchungen, die ggf. vor einer gepanten OP erforderlich sind, um zum Beispiel den Umfang einer OP festzustellen bzw. die OP Indikation aufgrund der erforderlichen Untersuchungsergebnisse erst gegeben ist , vom Krankenhaus zu zahlen ? Auch dann, wenn diese Untersuchung nicht innerhalb der 5 Tagesfrist liegen und mehr als 3 Behandlungstage übersteigen?

    Heißt das, sobald der niedergelassene Arzt eine Einweisung ausstellt, um eine OP Indikation vom Krankenhaus prüfen zu lassen, jedoch der Krankenhausarzt aufgrund fehlender Untersuchungsergebnisse,wie oben beschrieben, keine Einschätzung vornehmen kann, geht alles zu Lasten des Krankenhauses? Und das Krankenhaus dann ggf. nur einer Vorstationäre Pauschale erhält, jedoch die erforderlichen notwendigen Untersuchungen ein vielfaches dieser Pauschale übersteigt? Oder informiert der Krankenhausarzt den Einweisenden Arzt, dass eine Einschätzung zur OP Indikation nicht gegen werden kann, weil eine Beurteilung aufgrund von fehlenden Untersuchungen nicht möglich ist.......Und dann ?


    MfG
    Beate

  • Guten Morgen,

    das gleiche Problem haben wir auch. Nur gehen die HNO-Praxen jetzt dazu über den Patienten das Geld aus der Tasche zu ziehen. Diese werden dann mit einem Info-Schreiben (ähnlicher Inhalt wie weiter oben beschrieben) zu uns ins KH geschickt um sich dort das Geld zurück erstatten zu lassen.

    Herrn Horndasch muss ich recht geben. Dabei ist aufgefallen, dass es erhebliche Preisunterschiede gibt.

    schorni:
    Interessanter Ansatz wo ist die Grenze? Bei der Schilddrüsen-OP wird mit der Leitlinie argumentiert. Leitlinien gibt es auch für andere OPs

    Wie sieht es aus, wenn man dem Patienten empfiehlt bestimmte Untersuchungen machen zu lassen. Alos keinen konkreten Auftrag oder kein Konsil schreibt und der Pat sich selbst drum kümmern muss, dass er die Diagnostik erhält. (als theoretischer Ansatz...)

    Gruß

    Sven Lindenau

  • Hallo Forum, hallo schorni,

    sie dürfen der KV Nordrhein getrost vertrauen.

    § 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG
    Sie fordern unterstützenden, diagnostische Tätigkeit eines niedergel. Vertragsarztes - es handelt sich somit um eine vom KH veranlasste Leistung Dritter und ist daher als KH-Leistung anzusehen.

    § 8 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
    Die veranlasste Untersuchung steht im unmittelbaren (medizinischen und zeitlichen) Zusammenhang mit der OP und dessen stationären Aufenthalt. Es handelt sich somit um einen Behandlungsfall für welchen Fallpauschalen berechnet werden.

    § 17b Abs. 1 KHG
    Allgemeine KH-Leistungen werden durch ein pauschalierenden Vergütungssystem abgebildet. Das es sich auch bei der veranlassten Untersuchung um eine KH-Leistung handelt wird diese über eine Fallpauschale (DRG) abgebildet und entsprechend vergütet.

    Die Ihrerseit veranlasste Untersuchung ist daher Bestandteil der (wahrscheinlich operativen) Fallpauschale für die stationäre Behandlung und kann somit nicht seperat vergütet werden.

    Bzgl. zu Ihrer Frage zur vorstationäre Vergütung weise ich auf den § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG hin, wo beschrieben wird das eine vorstationäre Behandlung nebst einer DRG Fallpauschale grds. nicht gesondert berechenbar ist. Die Frage zu einer "nur vorstationäre Pauschale für das KH dürfte sich (bei angenommenen stationären Aufenthalt) erübrigen.

    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

  • Hallo Einsparungsprinz

    vielen Dank für Ihre Antwort,

    wie beurteilen Sie nachfolgende Kostellation.

    Pat. mit Mamma Ca wurde stationär behandelt. Um das weitere Procedere nach erfolgter OP ( z.B. Chemotherapie ect. ) beurteilen zu können, wird extern ein Ganzkörperskelettszintigraphie durchgeführt.

    Meistens liegt diese Untersuchung im nachstationären Zeitraum. Diese Untersuchungen dürfen dann auch nicht mit der Krankenkassen über Ü-Schein abgrechnet werden?


    MFG

    Beate

  • Hallo schorni,

    so ähnlich wie bereits besagt,

    wenn das Ganzkörperszinti noch während des stat. Aufenthalts erfolgt und von Ihnen in Auftrag gegeben wird (vom KH veranlasster Leistung Dritter) handelt es sich um eine Krankenhausleistung. Diese Leistung wird Ihnen vom Erbringer der Szinti in Rechnung gestellt. Die Vergütung Ihrerseits erfolgt über die Fallpauschale der stationären Behandlung. Also genauso wie im ersten Bsp.! Mit nachstat. hat das nichts zu tun.

    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

  • Hallo zusammen

    ich würde mal sagen "VORSICHT".

    Vor Begleichung derartiger Rechungen scheint mir eine Rücksprache bei der Krankenhausgesellschaft sinnvoll. Sehr schnell rutscht man bei derartigen Konstellationen in den Vorwurf der Zuweisung gegen Entgelt. Ich wittere da eine Menge Erpressungspotential.

    Nicht jede im Vorfeld gemachte Untersuchung ist zwingend eine Untersuchung im Rahmen des stationären Aufenthalts, auch wenn sie Informationen für die stationäre Behandlung liefert.

    Die KV ist da natürlich Interessenvertreter mit nachvollziebarer Ineressenlage. Von daher würde ich deren Rechtsauffassung nicht ungeprüft folgen.


    Schmitz

  • Guten Morgen,

    auch mir ist das zu einfach. Es gelänge so, auf die Dauer die Leistungen in eine Art "Niemandsland der Abrechnung" zu verschieben. Regelmäßig fordern MDK Gutachten, dass zwar ein Teil der Leistung als Kernbestandteil stationär zu erbringen war, der Rest aber problemlos ambulant zu machen wäre (Lumbalpunktion stationär, Bildgebung und Elektrophysiologie ambulant, EPU stationär, die gesamte übrige kardiologische Abklärung ambulant und zig weitere Beispiele)
    Die hier ambulant geforderten Leistungen stehen aber i.d.R. im Zusammenhang mit der Krankenhausleistung. Sie sind dann nicht stationär (MDK) und nicht ambulant abrechenbar (KV), und der Rest wird aus 1 BT abgegolten? Das KH soll dann alles im Rahmen der Fristen vor- und nachstationär machen?

    Außerdem: Konsiliarische Leistungen, ohne das der vertragsärztliche Konsiliarius vorher eine vertragliche Regelung hatte?Zahlungsfluss vom Krankenhaus an Niedergelassene ohne vertragliche Regelung des Prinzips Leistung / Gegenleistung?
    Konsil ohne Konsilauftrag? Die Leistung nachträglich zum Konsil erklären?


    Polemik an: Wie seid Ihr denn drauf? Polemik aus.

    Zitat


    § 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG
    Sie fordern unterstützenden, diagnostische Tätigkeit eines niedergel. Vertragsarztes - es handelt sich somit um eine vom KH veranlasste Leistung Dritter und ist daher als KH-Leistung anzusehen.

    § 8 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
    Die veranlasste Untersuchung steht im unmittelbaren (medizinischen und zeitlichen) Zusammenhang mit der OP und dessen stationären Aufenthalt. Es handelt sich somit um einen Behandlungsfall für welchen Fallpauschalen berechnet werden.


    Im KhEntG geht es um nach §1 und 2 um KRANKENHAUSLEISTUNGEN und eben nicht um Leistungen von Vertragsärzten.


    §2 Abs. 2 bezieht sich auf KH-Leistungen und damit auf den KH-Aufenthalt und "unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses"


    §8 Abs. 2 sofern Sie hier auf eine vor- oder nachstationäre Behandlung durch das KH abheben, so kann ich nicht erkennen, dass vor einer stationären Aufnahme die ambulante Behandlung durch einen Vertragsarzt verboten ist. Zumal diese Untersuchungen hüfg außerhalb der Fristen erfolgen. Ob das dann eine veranlasste Leistung dritter ist, müsste in jedem Fall gebprüft werden.

    Gruß

    merguet

    • Offizieller Beitrag


    ich würde mal sagen "VORSICHT".

    Guten Tag

    siehe auch


    „Das Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf hat sich in seinem
    oben genannten Urteil mit der Frage nach der Zulässigkeit einer Kooperation
    zwischen einem Krankenhaus und niedergelassenen Ärzten bei der Einweisung und
    der prä- und poststationären Betreuung von Patienten befasst. Es ist dabei zu
    dem Ergebnis gekommen, dass die Koppelung der Beauftragung von niedergelassenen
    Ärzten mit prä- und poststationären Leistungen mit der Empfehlung des
    beauftragenden Krankenhauses durch die niedergelassenen Ärzte einen Wettbewerbsverstoß
    darstellt, der einen Unterlassungsanspruch auslöst. „


    http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/74…_September_2009

    siehe auch die Anmerkung

    ... “Auf der „sicheren“ Seite wird man sich wohl nur
    befinden, wenn die Beauftragung der prä- und poststationären Betreuung nicht im
    Zusammenhang mit der Einweisung steht, also z.B. bei Patienten, die dieser Arzt
    gar nicht eingewiesen hat. Darüber hinaus müsste evident sein, dass es sich
    nicht um Leistungen handelt, die der niedergelassene Arzt in seinem
    Zuständigkeitsbereich nicht auch erbringen müsste und mit der Kassenärztlichen
    Vereinigung abrechnen könnte. „


    Gruß

    E Rembs