Nachkodierung

  • Hallo liebes Forum,

    hat jemand Erfahrung mit "Nachkodierung" nach längeren Zeitraum (bis ca 1 Jahr). Durch Zufall habe ich festgestellt, dass manche Fälle viel zu niedrig kodiert wurden. Für Antworten und Anregungen bin ich sehr dankbar.

    Schönen Feierabend!

    Viele Grüße.

    Lorelei

    :)

    "Setze Deine Ziele hoch, Deine Erwartungen niedrig und sei positiv überrascht vom Ergebnis"

  • Hallo, Lorelei

    da wäre zunächst mal dieses BSG-Urteil.

    Stark verallgemeinert:
    - Korrektur nur innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Schlussrechnung
    - Ausnahme: Differenzbetrag übersteigt 5 % der Ausgangsrechnung oder mind. 300€

    Manche Kostenträger kommen dann noch mit Ihrem Haushaltsjahr, das abgeschlossen sei...

    Grüße
    AnMa

  • Hallo AnMa,

    vielen Dank für die Antwort. Werde mir das Urteil durchlesen, es gibt wohl noch andere Urteile zur diesem Thema. Muss ich halt noch weiter suchen. :)

    Viele Grüße.

    Lorelei

    :)

    "Setze Deine Ziele hoch, Deine Erwartungen niedrig und sei positiv überrascht vom Ergebnis"

  • Liebe Gemeinde,
    seit einiger Zeit legt eine größere regionale Kasse das BSG-Urteil zur Nachkodierung sehr restriktiv aus:

    - MDK streicht zur Prüfung angezeigte ND xx
    - Kassenbescheid: "... ergibt sich neue DRG yy. Erwarten Rechnungskorrektur."
    - Fall noch mal angesehen: MDK hat leider Recht, Aufwand für xx nicht ordentlich dokumentiert. ABER es findet sich belastbare ND zz, die die alte DRG rettet!
    - Widerspruch: "Erkennen Streichung xx an. Erkennen aber neue DRG yy nicht an, da Nachkodierung zz erforderlich ist zur korrekten Abbildung des Falles."
    - Storno alte Rechnung, neue Rechnungslegung (DRG + Betrag gleich, nur Kodierung anders)
    >>> Kasse weist Rechnung ab (per 301) weil wir MDK-Gutachten anerkannt hätten, damit das Prüfverfahren beendet sei und die jetzt - mithin nach Verfahrensende - erfolgte Nachkodierung nicht den BSG-Kriterien (5% bzw 300€) entspreche.

    Meine Fragen:
    1. Prüfgegenstand nach § 275 ist m.E. doch grundsätzlich die Abrechnung im Ganzen, also letztlich die betragsbestimmende DRG. Warum soll das Prüfverfahren bereits beendet sein, wenn ich die Meinung des MDK zur ND xx akzeptiere, der MDK aber gar nicht die DRG geprüft hat sondern nur völlig isoliert die ND xx? Ich denke, dass das eigentliche Püfergebnis nicht die Streichung von ND xx sondern die DRG-Änderung yy ist - oder zumindest beides im Verbund. Ich möchte auch einer den Fall nicht treffenden DRG-Änderung yy widersprechen können und - da dass Prüfverfahren m.E. damit weiterläuft - die Nachkodierung zz ganz BSG-konform ("während des Prüfverfahrens") vornehmen. Die Leistung wurde ja erbracht!

    2. Darf die Kasse im gleichen Atemzug eine (erhebliche) Rechnungsürzung verlangen und andererseits die Nachkodierung (zur bloßen "Rettung" der alten DRG) verwehren, weil die Bagatellgrenze nicht überschritten sei? Natürlich sind Ursprungsrechnung und Nachkodierung betragsgleich. Aber zwischen MDK-Rechnung und Nachkodierung ist der Unterschied erheblich - und nur diese beiden Varianten sind noch im Rennen.

    Was denken Sie? Welche Erfahrungen haben Sie damit?

    Herzlichst
    Artur Speck

  • Schönen guten Tag Herr Speck

    Liebe Gemeinde,
    seit einiger Zeit legt eine größere regionale Kasse das BSG-Urteil zur Nachkodierung sehr restriktiv aus:

    >>> Kasse weist Rechnung ab (per 301) weil wir MDK-Gutachten anerkannt hätten, damit das Prüfverfahren beendet sei und die jetzt - mithin nach Verfahrensende - erfolgte Nachkodierung nicht den BSG-Kriterien (5% bzw 300€) entspreche.

    Meine Fragen:
    1. Prüfgegenstand nach § 275 ist m.E. doch grundsätzlich die Abrechnung im Ganzen, also letztlich die betragsbestimmende DRG. Warum soll das Prüfverfahren bereits beendet sein, wenn ich die Meinung des MDK zur ND xx akzeptiere, der MDK aber gar nicht die DRG geprüft hat sondern nur völlig isoliert die ND xx? Ich denke, dass das eigentliche Püfergebnis nicht die Streichung von ND xx sondern die DRG-Änderung yy ist - oder zumindest beides im Verbund. Ich möchte auch einer den Fall nicht treffenden DRG-Änderung yy widersprechen können und - da dass Prüfverfahren m.E. damit weiterläuft - die Nachkodierung zz ganz BSG-konform ("während des Prüfverfahrens") vornehmen. Die Leistung wurde ja erbracht!

    2. Darf die Kasse im gleichen Atemzug eine (erhebliche) Rechnungsürzung verlangen und andererseits die Nachkodierung (zur bloßen "Rettung" der alten DRG) verwehren, weil die Bagatellgrenze nicht überschritten sei? Natürlich sind Ursprungsrechnung und Nachkodierung betragsgleich. Aber zwischen MDK-Rechnung und Nachkodierung ist der Unterschied erheblich - und nur diese beiden Varianten sind noch im Rennen.

    Zunächst einmal widersprechen Sie der Kasse: Sie haben keinesfalls das MDK-Gutachten anerkannt! Sie erkennen lediglich an, dass eine Nebendiagnose möglicherweise nicht ausreichend aus der Dokumentation belegt ist, dafür jedoch eine andere Nebendiagnose bei dem Fall zutrifft. Dies sollten Sie auch der Kasse formal in einem Widerspruch mitteilen.

    zu 1. Ich gebe Ihnen grundsätzlich Recht. Allerdings diskutieren wir hier im Forum auch darüber, dass der MDK seinen Prüfauftrag nicht selbständig erweitern darf. Wir können natürlich nicht im einen Fall sagen, die Diagnose darf nicht gestrichen werden, weil sie nicht Gegenstand der Prüfung war und gleichzeitig im anderen Fall fordern, dass auf nicht kodierte Nebendiagnosen geprüft wird, obwohl dazu bestimmt keine Auftrag der Kasse vorliegt.

    zu 2. So lange die Kasse den MDK einschaltet, ist meines Erachtens der Fall offen. Die Bagatellgrenze bezieht sich lediglich auf eine Nachkodierung später als 6 Wochen nach der letzten Endrechnung. Da die Kasse eine neue Endrechnung von Ihnen fordert, kann sie sich nach meiner Auffassung nicht auf die Bagatellgrenze berufen. Allerdings müssen sie diese Auffassung voraussichtlich einklagen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Moin,

    ich denke, dass Ihnen nicht das Recht genommen werden kann, den Fall zu prüfen und eine Rechnungskorrektur vorzunehmen, wenn die Prüfung von der Kasse initiiert wurde. Möglicherweise ist der MDK an den Prüfauftrag gebunden. Dabei ist aber durchaus die Frage, ob der MDK Erkenntnisse zu Ihren Gunsten missachten darf. Das tut er regelmäßig, denn obwohl er die Unterlagen hat und die Rechtmäßigketi vergessener ND oder OPS erkennen dürfte, weist er darauf in den Gutachten regelhaft nicht hin.
    Beid er Fallprüfung können aber Sie nicht an den Prüfauftrag / -umfang des MDK gebunden sein.

    Ich empfehle hier DRINGEND eine sofortige und massenweise SG-Klärung. Ich kann mir beim besten Willen nicht vorstellen, dass als Recht erkannt wird, dass man in einem Prüfverfahren alle Aspekte zu Ihren Lasten anerkennen muss, die zu Ihren Gunsten wirkenden Momente aber völlig ausblenden muss. Das wäre völlig absurd.

    Ohne die Prüfung hätten Sie ja keine Rechnungskorrektur ausgelöst. AUßerdem sind Änderungen während der Prüfung ohnehin nicht von den Einschränkungen betroffen.

    Der erste und entscheidende Hebel ist aber m.E. die Abweisung über den DTA. EIne Klage dagegen beendet diese Vorgehensweise in der Regel.
    Vorgeschlatet werden sollte auf jeden Fall ein Einigungsversuch mit einen relevanten Referatsleiter bei der Kasse. Man muss denen einfach klar machen, dass eine Zurückweisung welcher Ansprüche auch immer via DTA nicht hingenommen wird.

    Gruß

    merguet

  • Hallo,

    >>> Kasse weist Rechnung ab (per 301) weil wir MDK-Gutachten anerkannt hätten, damit das Prüfverfahren beendet sei und die jetzt - mithin nach Verfahrensende - erfolgte Nachkodierung nicht den BSG-Kriterien (5% bzw 300?) entspreche.


    nur für mich als Nachfrage: Sie streiten sich um weniger als 300,- € :?: Und das bereits in zweiter "Instanz" :?: Da verstehe ich beide Seiten nicht......

    ansonsten hat man ja meist mit den 5% bzw. 300,- € immer die Ausnahme der 6 Wochen....

    Gruß

    zakspeed

  • Zitat

    nur für mich als Nachfrage: Sie streiten sich um weniger als 300,- € :?: Und das bereits in zweiter "Instanz" :?: Da verstehe ich beide Seiten nicht......


    Hallo,

    dies ist doch ein Präzedenzfall, damit ist es wichtig unabhängig von der Höhe die Klarheit zu schaffen.

    Gruß
    GenS

  • Moin,

    auch wir streiten uns um kleine Beträge, wenn es um die Zurückweisung per DTA geht.
    Ich ärgere mich, wenn Kassen Rückzahlungen von uns i.H.v. <300€ fordern und vize versa bockbeinig werden. Leider muss man die Regeln guten Miteinanders mit manchen Kassen vom Gericht festlegen lassen. Ich betone leider, da wir teilweise bis zu 5 Mal versuchen, vorgerichtliche Einigungen oder Einsichten zu erzielen. Die vorgerichtliches Dauer beträgt oft mehrere Jahre! Dabei ist schon im Verfahren eine Prokrastination spürbar. Es gibt aber Leute, die nicht einlenken. Die um jeden Preis ihren Willen durchsetzen wollen. Wir erleben, dass Kassen auf ihrem Standpunkt bestehen, obwohl uns der vom Gericht bestellte Gutachter (ironischerweise hauptamtlich beim MDK angestellt) Recht gibt. Einlenken? Null. Prüfquote: 30% glatt. Hier streiten wir uns um Kleinigkeiten, um Grenzzäune zu ziehen. Gute Zäune, gute Nachbarn.

    Gruß

    merguet

  • - Kassenbescheid: "... ergibt sich neue DRG yy. Erwarten Rechnungskorrektur."

    Hallo Hr. Speck,

    sehr trickreiches Vorgehen der Kasse.

    Allerdings fordert die Kassse von Ihnen die Ausstellung einer neuen Rechnung. Die neue Rechnung können Sie m.E. unter Streichung der von Ihnen als berechtigt kritisert anerkannten ND xx, jedoch unter Zufügung der von Ihnen neu aufgedeckten ND zz erstellen. Im übrigen kann die neue Rechnung erneut von der KK geprüft werden und ermöglicht auch die erneute Einleitung einer Prüfung durch den MDK binnen sechs Wochen.

    Falls die Differenz der geforderten DRG und Ihrer abgerechneten DRG größer als die Prüfpauschale und größer als 5 % des Rechnungsbetrages ist, ist eine Korrektur ohnehin möglich.

    Das BSG führt hierzu aus (B 3 KR 12/08 R vom 17.12.2009, RNr. 11):

    "Mit dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme unvereinbar ist die nachträgliche Korrektur einer geprüften und bezahlten Rechnung dann, wenn das Interesse des Krankenhauses am Ausgleich seines Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig ist als das Interesse der Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung. Das betrifft regelmäßig jedenfalls solche Nachforderungen, die erst nach abschließender Prüfung und Zahlung einer vorbehaltlos erteilten Schlussrechnung erhoben werden und durch deren Prüfung bei der Krankenkasse ein hoher Verwaltungsaufwand anfällt, ...". Das BSG stellt also nicht nur auf die Prüfung, sondern auch auf die Bezahlung ab. Im Normalfall führen Sie bei Korrektur zunächst ein Storno durch und dann eine neue Rechnung, woraufhin die Bezahlung erfolgt.

    Zwar heißt es im Weiteren unter RNr. 18: "Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Krankenkasse ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in der Regel noch nicht abgeschlossen hat und eine Korrektur demzufolge kein weiteres Verwaltungsverfahren auslösen würde. ..." Dies erläutert aber nur die weitere "Festsetzung" des Gerichts, nach der binnen 6 Wochen nach Rechnungsstellung eine Korrektur seitens des Krankenhauses erfolgen kann, auch wenn die Bedingungen (Korrekturbetrag größer als Prüfpauschale und gößer als 5 % des Rechnungsbetrages) nicht eingehalten sind.

    Wir teilen im Übrigen der Krankenkasse bei jedem MDK-Prüfverfahren a priori mit, dass wir uns Nachkodierungen vorbehalten.

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (24. August 2012 um 13:29)