Gutachten ohne Namen - rechtens?

  • Hallo zusammen,
    wir erhalten regelmäßig Gutachten eines MDK, bei dem nur z.B. "Arzt" und immer die gleiche Unterschrift darunter steht. Sieht aus wie ein Vordruck. Meine Frage: Ist das rechtens oder gibt es rechtliche Vorgaben, die bestimmen, dass in einem MDK - Gutachten/SMD - Gutachten der Name des Gutachters explizit angegeben werden muss. Zudem haben wir so ja auch keinen Ansprechpartner. Auf Rückfragen und Bitten um Nennung eines Ansprechpartners folgt nur pure Ignoranz.

    Danke im Voraus für die Auskünfte.

    Mfg KODI79 :P

    Mit den besten Wünschen,
    KODI79
    ________________________________________

    Medizinischer Fachberater und Gutachter
    Klinische Kodierfachkraft und Krankenpfleger

    - MDK-Management und Rechnungsprüfung -

  • Hallo Kodi79,

    also formal gesehen haben die Kliniken nicht wirklich einen Anspruch auf ein Gutachten überhaupt. Bei unseren bisherigen Klageschriften hat

    weder unsere Kanzlei noch die der Ggenseite den Gutachter namentlich erwähnt. Hing wohl auch damit zusammen, weil der Gutachter nach bisheriger

    Rechtslage nicht dafür verantwortlich gemacht werden konnte.

    Ich schau mir die Gutachten mittlerweile nicht mehr danach an, wer etwas geschrieben hat, sondern was drinnen steht und ob die Aussagen sachgemäß sind oder nicht.

    Formal müssten Sie auch damit leben, wenn die Kasse schreibt, dass der MDK geprüft hat, dass die Abrechnung falsch ist z.B. eine andere DRG benennt und verrechnet. Ihnen würde dann nur noch der rechtliche Weg bleiben. Zumindest gibt es bei uns keinen Landesvertrag, der anderes fordert.

    Wir haben auch schon erlebt, dass bei PKV-Krankenkassen "einfache" Mitarbeiter einen Fall prüfen und Geld zurückfordern. Es geht dann nichts über eine gute Dokumentation und eine gute Klageschrift, wenn die Gegenseite kein Einsehen zeigt.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

    Einmal editiert, zuletzt von Wurmdobler (7. August 2012 um 11:49)

  • Hallo und Danke für die schnelle Rückmeldung.

    Es ist unglaublich, was man sich von den KT bieten lassen muss. Da ist es kein Wunder, was man da teilweise für einen Müll liest. Aber solange der Gesetzgeber hier nichts tut, werden wir wohl in die Röhre gucken. Ein Hoch auf die Retaxierung :)

    Mit den besten Wünschen,
    KODI79
    ________________________________________

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    Klinische Kodierfachkraft und Krankenpfleger

    - MDK-Management und Rechnungsprüfung -

  • Hallo zusammen,
    entscheidend ist wohl der Inhalt und nicht der Name der drunter steht.
    Und wenn der Inhalt hanebüchen ist (egal ob PKV oder GKV/MDK) dann gut für Sie vor dem SG.
    Allerdings gibt es auch auf KH-Seite "interessante" Begründungen für etwaige Kodierungen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Hr. Horndasch,

    da bin ich ganz bei Ihnen. Fundierte inhaltliche Auseinandersetzung hat noch immer die besten Ergebnisse gebracht. Platte Allgemeinplätze a la

    "Es ist unglaublich, was man sich von den KT alles bieten lassen muss..."

    bringen in der Regel niemanden weiter.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo Forumsmitglieder,

    Verhandlungspartner bei der Auseinandersetzung ist die Krankenkasse, sie ist Herrin des Verfahrens, nicht der MDK. Aus diesem Blickwinkel könnte das Gutachten des MDK auch von einer dortigen Reinigungskraft gefertigt werden. Dies dürfte allerdings mit dem Begriff "gutachtliche Stellungnahme" (§ 275 Abs. 1 SGB V) sowie dem erforderlichem Sozialdatenschutz (§§ 67 ff. SGB X) kollidieren.

    @Kodie79: "Zudem haben wir so ja auch keinen Ansprechpartner"

    Ansprechpartner ist immer die Krankenkasse.


    Die Krankenkasse muss sich die Ausführungen des MDK jedoch zueigen machen, oder eben auch nicht. Die nicht seltene Formulierung seitens der Kasse, "der MDK hat festgestellt, dass die DRG xyz abzurechnen ist, bitte ändern Sie die Abrechnung" ist schon unter formalen Aspekten angreifbar. Die Kasse muss sich die Einwendungen zueigen machen ("Wir schließen uns der Beurteilung an"), diese müssen auch substantiiert sein, d.h. m.E. nachvollziehbar begründet (nicht "Die ND XY wird gestrichen", sondern "Die ND XY ist nicht kodierbar, weil ...").

    Es ist allerdings eine Frage des Stils, dass der Ersteller des Gutachtens namentlich und mit Berufsbezeichnung erkenntlich ist. Unleserliche Unterschrift und Bezeichnung "Arzt" ohne leserliche Namensangabe sagt schon viel über die Qualität des Gutachters und damit seines Gutachtens aus. Eine entsprechende sozialgerichtliche Bewertung sollte daher nicht verwundern. Inakzeptabel ist nach meinem Empfingen auch die Praxis des SMD, bei der die Gutachten mit einem Kürzel (z.B. SMD (07)) "gezeichnet" werden.

    Zusammenfassend hat das Krankenhaus m.E. keinen rechtlichen Anspruch auf explizite Angabe des Gutachternamens. Für Krankenkassen ist es jedoch ratsam, diese Angabe wie auch eine nachvollziehbare Begründung für die Entscheidung einzufordern, damit die Einwendungen, denen sie sich regelhaft anschließen, - ggf. auch sozialgerichtlich - überzeugend sind.


    @ wurmdobler: "also formal gesehen haben die Kliniken nicht wirklich einen Anspruch auf ein Gutachten überhaupt"

    Dies ist m.E. nicht zutreffend, da die Kliniken gemäß § 277 Abs. 1 SGB V Anspruch auf das "Ergebnis der Begutachtung" haben.

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (7. August 2012 um 12:05)

  • Hallo,

    sicherlich muss Ihnen die Kasse ein Ergebnis der Begutachtung mitteilen, weiterhin vertrete ich die Auffassung, dass die Kliniken jedoch keinen Anspruch auch das erstellte Gutachten haben. Es würde somit formal die Aussage der KK reichen "Der MDK hat geprüft... er kommt zu folgenden Ergebnis: Statt DRG 01 muss die DRG 02 abgerechnet werden...".

    Das hat es ja früher auch so gegeben und wurde nur aufgegeben, weil es zu einer Flut von Widersprüchen und Klageschriften geführt hat, wobei es Widersprüche in diesem Sinne nicht gibt. Wie nenn man es denn im juristenlatin korrekt??? :wacko:

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo Wurmdobler,

    wir sind einig, dass zumindest ein Anspruch auf eine gewisse Äußerung vom MDK besteht, im übrigen auch vom MDK selbst (s. § 277 Abs. 1 SGB V).

    Was das Ergebnis des Gutachtens ist, darüber läßt sich streiten. Im Extremfall könnte dies z.B. nur die abzurechnende DRG sein.

    Es ist formal wie auch inhaltlich nicht ausreichend, wenn die KK ausführt: "MDK hat gesagt, also zahle zurück". Die KK ist Herrin des Verfahrens, sie entscheidet und muss sich zunächst die Meinung des MDK zueigen machen. Sie trägt übrigens auch das daraus resultierende Risiko.


    Eine vollständig minimalistische Äußerung der Krankenkasse dahingehend, MDK hat gesagt, DRG XYZ ist sachgerecht, wir schließen uns dem an, ist nach meinem Rechtsempfinden nicht hinreichend. Wie das rechtlich zu beurteilen ist, vermag ich nicht zu sagen.

    Das ist so, als wenn ich nach der Reparatur meines PKW zur Werkstatt gehe, denen mitteile, dass ein mir bekannter Kfz-Meister mir gesagt habe, der Preis für die Reparatur sei um 80 € zu hoch und ich kürze mit dieser Äußerung die Rechnung entsprechend.

    Dann wird es zwangsweise auf eine gerichtliche Auseinandersetzung hinaus laufen.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo,

    das Thema gab es schonmal, habs aber leider nicht gefunden. Ich versuch es mal.

    Das Ergebnis der Begutachtung wird vom MDK mit einer Ergebnismitteilung direkt an das KH geschickt. In Nordrhein ist als Ankreuzfeld folgendes an Antworten vorgesehen:

    • Die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung ist nachvollziehbar.
    • Die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung ist nicht nachvollziehbar.
    • Die geprüfte Kodierung ist korrekt.  
    • Die geprüfte Kodierung ist nicht korrekt.  
    • Die Abrechnung ist ordnungsgemäß erfolgt.  
    • Die Abrechnung ist nicht ordnungsgemäß erfolgt.  
    • Eine vorzeitige Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen ist nicht erkennbar.  
    • Es erfolgte eine vorzeitige Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen.  
    • Die Dauer der stationären Behandlung ist in vollem Umfang medizinisch nachvollziehbar  
    • Die Dauer der stationären Behandlung ist nicht in vollem Umfang medizinisch  nachvollziehbar.  
    • Die Notwendigkeit der laufenden Krankenhausbehandlung kann nachvollzogen werden  bis  
    • Die Überschreitung bzw.das Erreichen der unteren Grenzverweildauer/mittleren Verweildauer ist  medizinisch begründet.


    Hiermit kommen wir unserer Mitteilungspflicht gemäß § 277 SGB V nach.


    Worum es hier glaube ich eigentlich geht, wie muss das Rückforderungsschreiben der KK an das KH aussehen. Grds. besteht für das KH kein Anspruch auf eine Kopie des Gutachtens. Vollständige Akteneinsicht besteht erst im SG-Verfahren.

    Also entweder den 100 %-ig korrekten Weg: (BSP.)

    UGVD-Überschreitung nicht notwendig, da gem. MDK-GA alle Leistungen des .... prästationär blablabla.

    oder (den meiner Meinung nach besseren Weg):

    "Die Überschreitung der UGVD war nicht notwendig, zur Begründung verweisen wir auf die Kopie des beigefügten GA." (Dann sollte im GA natürlich auch eine Begründung stehen 8| )

    Der Zweite Weg ist eigentlich der einfachere Weg, da damit alles beim KH bekannt ist. Auch wenn die KK seine Pflichten "übererfüllt". Aber das ist Haarspalterei.


    -

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660


  • Hallo DRG-Rowdy,

    ad 1.: Das ist m.E. Auslegungssache, kann man aber durchaus so interpretieren.

    ad 2.: Sehe ich auch so, Verhandlungskontrahent des Krankenhauses ist die KK, nicht der MDK.

    ad 3.: Sehe ich auch so, dass grundsätzlich kein Anspruch auf Herausgabe des vollständigen Gutachtens besteht, da ja der eigentliche Befund expressis verbis nicht zwandsläufig zu übermitteln ist.

    ad 4.: Genau da ist der "springende Punkt", an dem es häufig mangelt.

    ad 5.: Nach meiner Auffassung ist das von Ihnen als "einfacher" vorgeschlagene Verfahren der einzig gangbare Weg, der im Übrigen üblichem Geschäftsgebaren entspricht.

    ad 6.: Ich vertrete nicht die Auffassung, dass die KK damit ihre Pflichten "übererfüllt". Wenn die KK z.B. gegenrechnet, hat sie substantiierte Einwendungen zu machen.

    Um es mal durch Übertreibung zu verdeutlichen: KK rechnet gegen mit der Mitteilung "Lt. MDK ergibt sich die DRG XYZ" (mitgeteiltes GA-Ergebniss ist auch nicht weiter differenziert) - dies ist m.E. nicht hinreichend substantiiert. Inwieweit eine SG-Klage allein mit der Begründung der mangelnden Substantiierung der Einwendung erfolgversprechend ist, vermag ich nicht zu sagen. Auf jeden Fall ist ein solches Verhalten nach meinem Empfinden dreist (s. Beispiel mit der Kfz-Werkstatt).

    Viele Grüße

    Medman2

  • Guten Morgen,

    schön zu sehen, dass wir uns in der Summe einig sind.


    Bewölkte Grüße

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660