Prüfanfragen der KK beim MDK

  • Liebes Forum,


    bei der vom MDK übersandten Liste mit den zu prüfenden Fällen formulieren die Krankenkassen ihren Prüfgrund oft nur ungenau (z.B. Sind die Diagnosen/ Prozeduren korrekt? Stimmt die DRG?) Dies führt oft zu einem langatmigen Durchstöbern der Fälle, ob sich vielleicht noch ein Haar in der Suppe findet.


    Meines Wissens gibt es ein Gerichtsurteil, wonach nur die konkret angefragten Punkte geprüft werden dürfen. Dies setzt allerdings voraus, dass die einzelnen Punkte der Prüfung vorher konkret benannt werden.


    Meine Fragen:
    1. Kann mir jemand sagen, um welches Gerichtsurteil es sich handelt?
    2. Haben Sie ähnliche Erfahrungen gemacht und wenn ja, wie sind Sie vorgegangen?


    Vielen Dank für Ihre Antworten


    Gruss Santorin

  • Hallo, Santorin


    ein Urteil dazu kenn ich nicht, das muss nicht heißen, dass es keines gibt...


    Es gibt aber den §275 SGB V und diverse Landesverträge nach §112, in denen Sie fündig werden sollten.


    Die DKG hat dazu hier folgendes geschrieben:

    Welchen Inhalt muss eine Prüfanzeige haben?

    Bundesrechtlich existiert zu dieser Frage keine ausdrückliche gesetzliche Regelung.
    Dennoch soll die Neuregelung des § 275 Abs. 1 c SGB V nach der Intention des Gesetzgebers
    die Flut der Einzelfallprüfungen eindämmen und zu einer zielgerichteteren
    Durchführung der Prüfungen führen. Dieses Ziel kann nur dann erreicht werden,
    wenn der MDK dem Krankenhaus die konkreten Auffälligkeiten mitteilt, die die Krankenkasse
    zu einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V veranlasst haben. Erst eine
    solch qualifizierte Anzeige durch Mitteilung des konkreten Prüfauftrages ermöglicht
    es dem Krankenhaus zu beurteilen, ob es sich bei der eingeleiteten Prüfung tatsächlich
    um eine verdachtsabhängige Prüfung von Auffälligkeiten nach
    § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V handelt. Außerdem kann das Krankenhaus dadurch bereits
    zu diesem frühen Zeitpunkt der Verfahrenseinleitung erkennen, welche Daten
    gegebenenfalls an den MDK nach § 276 Abs. 2 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V zu übermitteln
    sind bzw. übermittelt werden dürfen, da es datenschutzrechtlich unzulässig
    ist, zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags nicht erforderliche Daten zu übermitteln.
    Eine über dieses Maß hinausgehende Übermittlung von Daten birgt zudem die Gefahr
    einer Strafbarkeit nach § 203 StGB in sich.
    Auf Landesebene kann es darüber hinausgehende Regelungen geben, die beispielsweise
    die Mitteilung des Prüfgrundes – einschließlich der konkreten Verdachtsmomente
    – der Krankenkasse oder des Datums der Beauftragung des MDK
    an das Krankenhaus beinhalten. Diese landesspezifischen Vereinbarungen gelten
    weiterhin. Dies sehen auch die GKV-Spitzenverbände in ihrem Positionspapier vom
    02.08.2007 so, in dem sie vertreten, dass eine Angabe des Prüfgrundes im Rahmen
    der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V nur dann erforderlich sei, sofern und soweit
    Entsprechendes in den Landesverträgen nach § 112 Abs. 1 SGB V geregelt sei. Aus
    dem Urteil des BSG vom 22.04.2009 (Az.: B 3 KR 24/07 R) ergibt sich, dass aus der
    Mitteilung des Prüfauftrages und der Mitteilung des Prüfgrundes für das Krankenhaus
    klar erkennbar sein muss, welchen Sachverhalt der MDK zu prüfen hat, um
    daraus ableiten zu können, welche Unterlagen in die Prüfung mit einzubeziehen sind.
    Ist dies für das Krankenhaus nicht hinreichend erkennbar, sollte unmittelbar beim
    MDK eine Klarstellung des Prüfauftrages eingefordert werden (vgl. Nr. 9).
    Diesem Positionspapier lässt sich weiterhin entnehmen, dass stets auf den Prüfauftrag
    der Krankenkasse abzustellen ist und dieser – um Missverständnisse zu vermeiden
    – eindeutig formuliert werden sollte. Konsequenz dieser von den GKVSpitzenverbänden
    vertretenen Auffassung ist zwingend, dass der Prüfauftrag – ob5
    wohl grundsätzlich Internum zwischen Kasse und MDK – im Sinne einer qualifizierten
    Prüfanzeige dem Krankenhaus mitzuteilen ist, damit dieses nachprüfen kann, ob sich
    der MDK an den Prüfauftrag der Krankenkasse gehalten hat und berechtigt ist, eine
    oder mehrere Aufwandspauschalen zu verlangen.
    Die Mitteilung des konkreten Prüfauftrages ist somit stets erforderlich. Eine Pflicht zur
    Übermittlung weitergehender Angaben, wie z. B. des Prüfgrundes, besteht nur bei
    entsprechenden landesspezifischen Vereinbarungen. Freiwillig können diese Angaben
    jedoch dem Krankenhaus mitgeteilt werden.


    Ich hoffe, das hilft Ihnen


    MfG
    AnMa