FP-Wiederkehrer - was ist eine Komplikation?

  • Hallo!


    Wir haben gerade einige Fälle, die von den Kassen als Wiederaufnahme wegen Komplikationen interpretiert werden. Nach meiner Meinung handelt es sich hier aber keinesfalls um eine Komplikation des Erstaufenthaltes. Deswegen möchte ich zwei Beispielfälle zur Diskussion stellen mit der Frage Komplikation Ja/Nein?


    Patient A:
    Aufnahme bei den Internisten mit akutem Oberbauchschmerz, Abklärung, u.a. ERCP, dabei Cholelithiasis mit Konkrementabgang diagnostiziert, keine Cholezystitis.
    Entlassung und Terminabstimmung zur elektiven Cholezystektomie, nach 7 Tagen Aufnahme in der Chirurgie, Cholezystekomie.


    Komplikation?


    Patient B:
    Aufnahme bei den Internisten zur Kontrollgastroskopie bei bekanntem Magen CA (Z.n. 2/3 Resektion vor über 30 Jahren). Probebiopsie ergibt Hinweis auf Malignität. Daraufhin Staging und Terminabstimmung zur OP.
    Nach 7 Tagen Aufnahme in der Chirurgie zur Magenstumpfresektion.


    Komplikation?

  • Hallo,


    ich sehe beide Fälle nicht als Komplikationen, aber das Problem hierbei ist:
    Es gibt keine bindende Definition im KhEntgG, was denn nun einen Komplikation ist oder nicht.


    Dieser gesamte Problemkreis zeigt eindeutig, wie notwendig eine zentrale unabhängige Schlichtungsstelle ist, für die im DRG-System auftauchende Detaillstreitfragen.


    Ansonsten werden die Sozialgerichte wieder viel Beschäftigung bekommen.


    Für alle die nicht optionieren, kann ich daher nur raten, die Wiederkehrer und Komplikationen sehr großzügig sozusagen unter der 'Worst-Case' Annahme zu berücksichtigen und die Fallzahl damit nach unten zu drücken, um nicht am Ende die Fallzahl zu verfehlen und damit Budgeteinbrüche zu riskieren.....


    Gruß


    Thomas Lückert
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Ich sehe das ebenso als getrennte Fälle an, wenn man dem Wortlaut § 8 Abs.5 KHEntgG folgt.
    Bei uns wird das auch bei der Aufnahme frustrane Wehen und 2 Tage später Aufnahme Geburt probiert.
    Schwieriger ist die Situation, wenn Sie so einen Fall haben:
    Appendektomie
    DRG G07B
    Entlassung 4.Tag
    Wiederaufnahme 6 Tag mit Komplikation
    T81.4(Infektion nach Eingriff)
    Normalerweise käme man mit der Komplikation in die DRG
    G07A.
    Von manch Kassenseite wird §8 Abs.5 so ausgelegt, dass die ursprüngliche DRG zur Abrechnung kommen muss ohne Berücksichtigung der Komplikationen, was ja der Pflicht widerspricht, sämtliche relevanten Nebendiagnosen zu kodieren(wohl in Anlehnung an die FP-Regelung BPflV), die ja potentiell zu einer, wie oben gezeigt, höheren DRG führen. Sehe ich da was falsch


    :shock1:
    --
    Mit freundlichem Gruß
    B.Schöffend

    Mit freundlichem Gruß
    B.Schöffend

  • Hallo,


    auch ich sehe in den ersten beiden Fällen eine neue DRG.


    Im Fall der Appendektomie, mit Wiederaufnahme wegen Komplikation, wird nach meinem Verstaendnis die erste Rechnung storniert und nach Abschluss der erneuten Behandlung der gesamte Fall als eine DRG, jetzt natuerlich mit Komplikation, in Rechnung gestellt.
    Alles andere macht fuer mich keinen Sinn !!


    Gruesse aus Weimar


    M. Thieme

  • Hallo,


    ich glaube, das Stichwort ist hier nicht "Wiederaufnahme wegen Komplikation" sondern "Fallsplit". Das FPG bzw. die KFPV gibt den Kassen keine scharfe Waffe gegen Fallsplitting, deshalb wird vermutlich die "Wiederaufnahme" als Hilfskonstrukt ins Feld geführt.
    Auch auf Kassenseite ist natürlich bekannt, daß die erneute Aufnahme zur elektiven Intervention im symptomfreien Intervall medizinisch sinnvoll und vernünftig ist.


    Grüße
    PB

  • Erst einmal Danke für die Antworten!


    Genau, das Wort "Fallsplitting" ist in diesem Zusammenhang auch gefallen. Wo findet sich denn zu diesem Sachverhalte eine Aussage in den Gesetzen? ?(
    Ich fürchte, das ist mal wieder ein Thema für die Sozialgerichte.

  • Hallo,


    das Thema Fallsplitting wird indirekt im § 17 c Abs. 1 KHG angesprochen:


    "Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass
    ....
    2. eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unberbleibt, ..."


    Der Ansatzpunkt der Kassen könnte also nur sein zu argumentieren, dass die Entlassung und spätere Wiederaufnahme zur OP aus wirtschaftlichen Gründen erfolgt ist.


    Soweit man gute medizinische Gründe (auch dokumentiert!) hat, warum man den Patienten in der Zwischenzeit entlassen hat, haben die Kassen theoretisch wenig Angriffsmöglichkeiten (dass das in der Praxis aber - mindestens bis zu einem BSG-Urteil in einigen Jahren - anders ausehen wird, ist mir auch bewusst).


    Mit freundlichen Grüßen

    Arndt Regorz


    Regorz Consulting GmbH
    Neue Grottkauer Str. 3
    12619 Berlin


  • Entweder 2 Fälle mit separater Betrachtung der Diagnosen - oder halt ein Fall mit der Betrachtung aller Diagnosen von Vorn bis hinten - auch der in der Zwischenzeit ggfs. zuhause erworbenen Schnittwunde oder Anämie, wenn man die dann "nebenbei" im 2. Khs-Aufenthalt (wegen o.g. Komplikation) noch mit behandeln muß.


    Die DRG werden ja auch danach kalkuliert, wie aufwandschwer der Fall ist - und durch die Wiederaufnahme ist er ja aufwandschwerer und hat eine längere Verweildauer. Der CCL dieser Komplikations-Diagnose ist ja genau deswegen gegeben, damit der erhöhte Aufwand sich in entsprechender Kalkulation der (vergütungsstärkeren) DRG niederschlägt.


    Wer das Gegenteil behauptet, hat IMHO das DRG-System nicht kapiert!


    Gruß :x


    Björn

  • Zitat


    Original von mc_akk:
    Patient B:
    Aufnahme bei den Internisten zur Kontrollgastroskopie bei bekanntem Magen CA (Z.n. 2/3 Resektion vor über 30 Jahren). Probebiopsie ergibt Hinweis auf Malignität. Daraufhin Staging und Terminabstimmung zur OP.
    Nach 7 Tagen Aufnahme in der Chirurgie zur Magenstumpfresektion.



    Moin liebe Mitstreiter,


    ich hätte da noch eine kleine anders gelagerte Frage:


    Ist nicht der erste Teil dieses Falles B eindeutig dem
    [mark=red]ambulanten Substitutionspotential[/mark] zuzuordnen?


    Wir bekommen solche Staging oder Kontrollfälle schon lange nicht mehr durch! :( :(



    --
    Gruß aus dem Norden!


    M. Blümke


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    myDRG, was wären wir ohne dich!
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