MDK-Gutachter: Mit Phantasie Ressourcenaufwand bestimmt…

Moin,

In der Tat kann das Ganze nicht nach GUtdünken, sondern nur nach Ressourcenaufwand entschieden werden.

sofern Sie eine Fallbezogene Kostenaufstellung haben, dürfte Ihnen der Nachweis des Ressourcenaufwandes im Hinblick auf beide konkurrierenden Diagnosen auch leicht fallen.

Dass OP1 länger gedauert hat als OP2 ist zumindest ein Indiz für einen höheren Aufwand. Allerdings dürfte eine AugenOP von 2 Stunden mit einem Operateur und einem Springer weniger Aufwand verursachen, als eine Allgemeinchirurgische OP von 1 Stunde mit Operateur, Assistenten, OP-Schwester, Springer, Anästhesisten und Anästhesiepfleger.

Insofern kann man den AUfwand hier hausintern vermutlich gut nachvollziehen. Dazu kommt alles, was an Diagnostik und Therapie der OP1 oder OP2 zugeordnet werden kann, was vermutlich nicht immer eindeutig zu trennen ist.

Für einen Unterschied von 11.000 Ocken dürfte sich schon mal eine etwas längere Recherche lohnen.

Gruß

merguet

Schönen guten Tag Caseschnüffler,

sie haben Ihre Meinung ("das InEk bestimmt den Ressourcenverbrauch, es kommt nicht auf den einzelnen Fall an") und sie lassen in diesem Punkt auch keine andere Meinung zu, selbst wenn dargelegt wird, dass sich diese andere Meinung ("es kommt auf die durch die Behandlung im konkreten Fall verbrauchten Ressourcen an") durchaus aus dem Wortlaut der Kodierrichtlinen ableiten lässt.

Nun, es ist Ihre Sache, ob Sie sich hier mit anderen Meinungen auseinandersetzen wollen oder nicht. Ich kann Ihnen jedoch versichern, dass Sie sich mit dieser andere Meinung werden auseinandersetzen müssen, wenn Sie vor Gericht ziehen. Und ich würde Ihnen raten, dann andere Argumente zu haben, als nur die Aussage: "nein, ich brauche keine Recherchen, es gibt doch das vereinbarte DRG-Fallpauschalensystem. Von InEK hochaufwändig kalkuliert, zeigt mir allein der Grouper den Ressourchenverbrauch der jeweiligen Konstellation." Ob Ihnen der Richter dann folgt, wenn es selbst unter den wohlgesinnten Krankenhauskollegen aus dem Forum die Ansicht gibt, dass man sich doch mal den Einzelfall hinsichtlich der verbrauchten Ressourcen anschauen möge, wage ich zu bezweifeln.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Zitat

Guten Morgen an alle Kolleginnen und Kollegen,
wir hatten in Berlin mal eine Phase mit dem Ressourcenverbrauch bei zwei HD. ich beziehe mich dann gerne auf die DKR, in denen der behandelnde Arzt - und nicht der MDK - entscheidet. Notfalls weise ich den MDK darauf hin, dass er wohl nicht unseren echten Kosten kennen kann.

Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose- Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht

einen angenehmen Freitag

JS

Guten Morgen,

Zitat

Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen (es wird sich hier lediglich auf den "Arbeitsaufwand" bezogen, nicht auf monetären Aufwand) und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose- Definition entspricht (so schaut es aus). Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht

Ich sehe keinen Widerspruch zu dem bislang gesagten. Wenn beide Diagnosen den gleichen Aufwand haben, entscheidet der KH-Arzt und der MDK ist "kaltgestellt". Sofern jedoch eine Diagnose mehr Aufwand erfordert, ist diese als HD zu kodieren.

Schönen guten Tag allerseits,

Streng nach Wortlaut:

Zitat

Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen...

1. Voraussetzung:
Die in Frage kommenden Diagnosen müssen alle gleichermaßen "nach Analyse" für die Veranlassung der stationären Behandlung verantwortlich sein.

Zitat

...und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben...

2. Voraussetzung:
Diese wird häufig übersehen, wie einige Diskussionen im Forum schon gezeigt haben. Die Regelung der konkurrierenden Hauptdiagnose ist allen anderen Regelung nachrangig, den speziellen Kodierrichtlinien sowieso, aber in diesem Fall sogar explizit Regelungen des ICD.

Zitat

...muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose- Definition entspricht.

Der behandelnde Arzt ist zwar derjenige, der die Entscheidung trifft. Er ist jedoch in seiner Entscheidung keineswegs frei, denn:

Zitat

Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.

Er muss die Diagnosen nach dem Kriterium des Ressourcenverbrauchs auswählen. Die Auswahl anhand eines Kriteriums macht die Entscheidung auch überprüfbar. Natürlich kann der MDK überprüfen, ob bei der Entscheidung der Ressourcenverbrauch auch tatsächlich berücksichtigt wurde.

Und die Formulierung "... verbraucht hat" weist meines Erachtens auch ziemlich eindeutig darauf hin, dass es um den konkreten Behandlungsfall und nicht um die theoretische Kalkulation handelt (dann hätte ja auch einfach auf die höhere Bewertungsrelation verwiesen werden können).

Ob Sie diese Argumentation jetzt annehmen oder nicht, caseschnüffler, bleibt nach wie vor natürlich Ihnen überlassen. Ohne weitere Einzelheiten zum Fall (welche Diagnosen, welche OPS, welcher Aufwand) gibt es für mich zu Ihrem Problem nicht viel mehr zu sagen.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Morgen,
wobei caseschnüfflers Meinung zur "vom Einzelfall losgelösten" HD-Wahl bei konkurrierenden HD nicht gänzlich unterstüzungslos steht, so schreibt die BKG in ihren FAQs zur Kodierung (http://www.bkg-online.de/infos-service/…rguetungssystem) unter Punkt 01.03 zu konkurrierenden HD:

"N.B.: Die Bewertungen des G-DRG-Systems werden nach Festlegung der Spitzenverbände der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), des Privaten Krankenversicherungsverbandes (PKV) und
der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) durch das DRG-Institut (Institut für das
Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK Siegburg) auf der Grundlage von Krankenhausdaten
kalkulatorisch ermittelt. Die Leistungen werden in Bezug auf eine Referenzleistung (in D: der
Durchschnitt aller Leistungen) aufgrund eines je nach Kalkulationsergebnis zu unterstellendem
Ressourcenaufwandes unterschiedlich hoch bewertet. Daraus ergibt sich, dass das Krankenhaus
unterstellen darf, dass eine DRG mit einer höheren Bewertung die Leistung mit dem höheren
Ressourcenverbrauch darstellt, auch wenn sich dies in Einzelfällen einmal anders zeigt."

Persönlich stimmt ich den Ausführungen z.B. von Herrn Schaffert bei, also der Betrachtung des Einzelfalles.
Gruß, J.Helling

PS: Diese Kodierempfehlungen hatten doch früher auch mal eine MDK-Kommentierung. Ganz aktuell sind sie auch nicht mehr...

Hallo,
nur mal so am Rande:
"...ist vom BEHANDELNDEN ARZT...auszuwählen...".

Das steht nicht: Ist vom MDK-Gutachter auszuwählen. Der behandelnde Arzt sollte darlegen können, warum er zur Entscheidung gelangt ist, dann kann der MDK-Gutachter - wenn A und B zutreffen - meiner Ansicht nach nichts machen. Alles andere würde ja der DKR zuwider laufen!?

Viele Grüße
P. Dietz

Moin,

Mit dem behandelnden Arzt haben Sie natürlich Recht. Dieser ist aber in seiner Entscheidung nicht frei, sondern an die Frage des Ressourcenaufwandes gebunden. Es ist sicher richtig, dass dieser nicht allein nach OP-Dauer durch den MDK-Arzt bewertet werden darf. Allerdings müssen dem eben Sachargumente entgegengehalten werden.
Zu den Einlassungen von Caseschnüffler muss auch gesagt werden, dass die Durchschnittswerte aus der INEK-Matrix keinen Hinweis auf das tatsächliche Geschehen vor Ort erlauben. Im Gegenteil: Das Treffen einer DRG kann für das KH einen "Glücksfall" darstellen, wenn die dort aufgeführten durchschnittlichen Aufwände vom KH unterschritten werden, das funktioniert natürlich im pauschalierenden System auch anders herum.

Kurz: Was ist so schwer daran, den tatsächlichen AUfwand zu begründen?

Gruß

merguet

Hallo,
eben, ich sag's ja auch: der behandelnde Arzt soll seine Entscheidung darlegen. Wenn diese nachvollziehbar ist, dann ist meiner Ansicht nach der MDK an die Wahl der Hauptdiagnose "gebunden", nur die OP-Dauer als Argument ist ja quasi "tönerne Füße".

Guten Tag!
P. Dietz