OPS für Dialyse ohne ZE-Rechnung erlaubt

    Hallo Forum,

    wir haben (in 2009!) einen Fall abgerechnet, in dem wir die L06C in Rechnung stellten: Ein Patient kam aus anderen Gründen, die Nierenfunktion verschlechterte sich und der Pat. musste erstmalig dialysiert werden. Irrtümlich war die N18.0 als HD angegeben...
    Ein ZE wurde für die Dialyse nicht in Rechnung gestellt, die Abrechnung erfolgte durch den niedergelassenen Nephrologen.
    Wir kodierten jedoch den OPS 8-854.2 für jede durchgeführte Dialyse, was uns in die L60C statt die L60D führte...
    Nun schreibt die KK im September 2012 (!), die Abrechnung müsse korrigiert werden, da "es sich be der Durchführung der Dialyse beim niedergelassenen Arzt oder im Kuratorium nicht um eine Verbringungsleistung handelt".
    Die Dialyse wird im Hause durch den niedergelassenen Nephrologen durchgeführt...
    Hat die KK womöglich Recht??

    Fragt sich ?(
    T. Flöser

    T. Flöser

    Hallo Herr Flöser,

    erst L06C dann L60C? Haben Sie da schon korrigiert? Zumindest können sie für die L60C kein ZE berechnen, das geht aus dem Fallpauschalenkatalog hervor. Dort ist die 8-854.2 mit eine 1) gekennzeichnet und das bedeutet:"Eine zusätzliche Abrechnung ist im Zusammenhang mit einer Fallpauschale der Basis-DRG L60 oder L71 oder der DRG L90C ... nicht möglich." Die L60C im Wortlaut "Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, ohne Kalziphylaxie" beinhaltet schon die Dialyse. Da ihnen der niedergelassene Nephrologe die Dialysen sicher in Rechnung stellen wird, ist der OPS aber anzugeben. Hoffe das ich ihnen damit helfen konnte.

    MfG findus

    MfG findus

    Einmal editiert, zuletzt von Findus (12. September 2012 um 11:51)

    Hallo findus,

    danke für die rasche Antwort!
    Ich hatte da einen Tippfehler in Zeile 1: Es muss natürlich heißen L60C...
    Die Kasse möchte also nur die OPS-Schlüssel für die Dialyse streichen, um damit in die L60D zu gelangen. ZE haben wir ja auch nicht abgerechnet (s. Def.).
    Die Frage für mich ist: Ist die Argumentation der Kasse richtig, wenn sie behauptet: "Auch die Kodierung der Dialyse (ohne Abrechnung des ZE) ist nicht zulässig, da es sich bei der Durchführung der Dialyse beim niedergelassenen Arzt oder im Kuratorium nicht um eine Verbringungsleistung handelt"?
    Wir führen die Dialyse im Hause in unseren Räumlichkeiten durch, die Geräte gehören der nephrologischen Praxis, das Personal wird ebenfalls von dort gestellt...

    Gruß

    T. Flöser

    Hallo Herr Flöser,

    also bei uns funktioniert das folgendermaßen. Patient kommt mit Krankheit X und wird während des Aufenthaltes dialysepflichtig. Dann werden diese Erst-Dialysen im Kuratorium durchgeführt und dieses rechnet die Dialysen mit uns ab, auch wenn bei ITS-Patienten die Dialysen auf Station durchgeführt wurde, das Kuratorium aber Geräte und Personal stellt. Wir geben folgerichtig die Dialyseprozeduren ein. Patienten, welche Dauerdialysepatienten sind werden vom Kuratorium direkt mit der Kasse abgerechnet und wir kodieren die Prozeduren nicht. Die Frage ist also, wie ihr niedergelassener Nephrologe abgerechnet hat. Mit der Kasse oder mit ihrem Haus. Sollte letzteres der Fall sein, dann sind ihrem Haus Kosten entstanden (also ein Ressourcenverbrauch) und damit sind die Prozeduren zu kodieren. Es ist dann eine Leistung, welche sie an Dritte in Auftrag gegeben haben, weil sie diese nicht selbst erbringen können. Zuerst also mal beim Nephrologen nachfragen.

    MfG findus

    MfG findus

    Hallo,

    da wir das ZE nicht abgerechnet haben (chron. Dialysepatient), hat der Niedergelassene die Dialysen selbstverständlich in Rechnung gestellt. Wir haben lediglich die Dialyse in unseren Räumen durchführen lassen.
    Dabei haben wir ja aber auch einen Ressourcen-Verbrauch (Raum, Anschlüsse, Strom, etc.).
    Ist dies nicht Legitimation genug, den OPS-Schlüssel anzugeben?

    T. Flöser

    Hallo,

    nicht das ihr Nephrologe versucht hat zweimal abzurechnen :whistling: . Einmal mit der Kasse und einmal mit ihrem Haus. Aber da will ich niemandem etwas unterstellen, oder wie meinten sie das mit dem abrechnen. Hat er nun mit der Kasse oder ihrem Haus abgerechnet. Wenn er mit der Kasse abgerechnet hat, dann bliebe ihnen, für 2009 noch bewertet, die Z99.2 als ND um ihren Aufwand ins Spiel zu bringen. Ansonsten nix.

    MfG findus

    MfG findus

    Moin,

    wenn ich den Sachverhalt richtig verstehe, geht es um die Triggerung von L60D zu L60C -durch die Eingabe des OPS; unabhängig davon, ob nun ein ZE abgechnet wurde oder nicht.

    Die Kasse ist der Auffassung, dass der OPS (triggert meines Erachtens in die C-DRG) entfernt werden muss, weil ja keine Dialyse mit in Rechnung gestellt werden darf.

    Verstehe ich Ihr Anfrage richtig? :?:

    Gruß,

    B. Schrader

    Hierzu nochmal die DKR:

    Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
    Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein.
    Die Definition einer signifikanten Prozedur ist, dass sie entweder
    • chirurgischer Natur ist
    • ein Eingriffsrisiko birgt
    • ein Anästhesierisiko birgt
    • Spezialeinrichtungen oder Geräte oder spezielle Ausbildung erfordert.

    T. Flöser

    Hallo tfloeser,

    hat ein KH keine eingene Dialyseabteilung, jedoch eine Kooperation mit einem Kuratorium kann das Zusatzentgelt (und somit auch der zugehörige OPS) ausschlíeßlich nur bei Erstdialyse (Beginn einer Dauertherapie) und bei Akutdialysen UND wenn keine Basis-DRG aus L60, L61, L71 abgerechnet wird.

    In Ihrem Fall handelt es sich (wie Sie beschreiben) um eine Erstdialyse bei Beginn einer Dauertherapie. Somit grds. ZE und OPS abrechenbar. Ihre Abrechnung führt in die Fallpauschale L60 - somit kann nach § 5 Abs. 3 FPV das ZE nicht in Rechnung gestellt werden. Vom OPS wird hier nichts berichtet. Somit dürfte dieser (unter der Voraussetzung einer Kooperation und Erstdialyse) kodierbar sein.

    Besteht bei Pat. bereits eine Dialysepflicht kann das ZE sowie der OPS nicht abgebildet werden, da die Kosten vom Kuratorium direkt mit der KK abgerechnet werden.

    Meines Erachtens dürfen Sie den OPS kodieren (die FPV schreibt nur vom ZE) - oder Sie fragen bei der KK nach, welche Rechtsquelle die Kodierung der Prozedur verbietet.

    mit freudlichen Grüßen
    Einsparungsprinz