Hämodialyse: Abrechnung nach §39 SGBV und §111 SGBV

    Liebes Forum,

    derzeit beschäftigt uns die Frage, wie und ob eine interm. Hämodialyse (OPS: 8-854.2) in der geriatrischen Rehabilitation (§111 SGBV) gegenüber einer Krankenkasse abzurechnen ist.

    Fall: In unserem Fall handelt es sich um einen Patient mit Akutdialyse (sprich: keine Anbindung an eine Dialysepraxis) die in unserer akutstationären geriatrischen Fachabteilung (DRG-Bereich) begonnen wurde (Anm.: Dialysepraxis ist vor Ort auf Gelände, diese stellt uns eine Rechnung für die allg. KH-Leistung). Es erfolgte unsererseits Abrechnung des bundeseinheitlichen ZE 01.01 nebst DRG gegenüber der KK 8)

    "Problem": Patient wurde intern zur geriatrischen Rehabilitation verlegt, hier besteht ein Versorgungsvertrag nach §111 SGBV. Dieser regelt die Vergütung über tagesgleiche Pflegeätze, Dialyseleistungen sind darin nicht berücksichtigt. Die medizinische Indikation zur Akutdialyse bestand weiterhin, es fanden noch mehrere Sitzungen in der geriatrsichen Rehabilitation statt. Ob eine chronische Dialysepflicht weiterhin bestehen würde, war zu dem Zeitpunkt noch unklar.

    Unserer Auffassung nach sind in diesem Fall die Hämodialysen (in der ger. Rehabilitation) von der Krankenkasse und NICHT von der KV zu bezahlen. Nach tel. Auskunft bei der Krankenkasse ist die KV zuständig.

    Kann uns jemand aus dem Forum da inhaltlich weiterhelfen? Herzlichen Dank... :) :) :)

    Wenn es Ihnen gut geht, informieren Sie bitte ihr Gesicht. :)

    Hallo made95,
    grundsätzlich kommt es natürlich darauf an, was der Versorgungsvertrag gem. § 111 SGB V zu interkurrenten Erkrankungen und deren Behandlung (hier: Hämodialyse) aussagt. In der Regel wird es so sein, dass interkurrente Erkrankungen im Pflegesatz der Reha nicht enthalten sind. Das bedeutet, dass der Patient die Reha rein rechtlich für die Zeit verläßt, in der die Dialyse durchgeführt wird. Für die Durchführung der Dialyse muss er sich dann in das "Rechtssystem" der ambulanten Abrechnung begeben und das bedeutet nach meiner Auffassung Abrechnung über EBM bzw. KV!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

    Hallo,

    in diesem Fall ist die KV (= ambulante Vergütung) keinesfalls zuständig, da sie nur im Rahmen der Fortführung eines chronischen Dialyseprogrammes bei Krankenhäusern ohne Dialyseeinrichtung und ohne Beziehung zum Grund der stationären Aufnahme leistungspflichtig ist. Es wurde klargestellt, dass wir hier keinen "chronischen" Patienten, sondern eine akute Dialysepflichtigkeit haben.

    Fazit (leider): die Vergütung erfolgt pauschal, im Rahmen der vereinbarten Tagessätze.

    Mit freundlichem Gruß

    Peter Lütkes

    Hallo,

    das nenne ich ja denn mal unentschieden, zwischenzeitich hat sich bei dem Fall aber etwas getan. Die zuständige KK hat uns mittlerweile schriftlich mitgeteilt, dass es sich um ambulante Leistungen (KV) handelt und dementsprechend abzurechnen sind.

    Somit ist der Vorgang vorerst erledigt, mal sehen wann die KV sich meldet...

    Für die bereits gelieferten Antworten herzlichen Dank.

    Wenn es Ihnen gut geht, informieren Sie bitte ihr Gesicht. :)

    Hallo,

    das könnte schwierig werden: die Kasse hat mitgeteilt, dass die KV zuständig wäre. Erinnert mich an ein Spiel aus meiner Kindheit, hieß glaube ich "Schwarzer Peter". Die KV als ambulanter "Kostenträger" wäre zuständig für die Sicherstellung der Dialysen bei chronischen Patienten. In diesem Fall wird es zu klären sein, ob und wann dieser Patient von einem akuten zu einem chronischen Patienten geworden ist.

    Gruß aus dem Ruhrgebiet,

    Peter Lütkes