Wie ausführlich sollten Leistungen dokumentiert werden?

    Hallo allerseits,

    mir stellt sich die Frage ob es bei der elektronischen Erfassung einer Leistung ausreichend ist diese z.B. nur als "Gruppentherapie" zu dokumentieren, oder ob bei jeder Leistung auch dokumentiert werden sollte, was in der TE genau stattgefunden hat. Eine Leistung würde also in der elektronischen Erfassung zunächst als Gruppentherapie bezeichnet, dann noch spezifiziert als soziale Kompetenzgruppe/Spielgruppe/Yoga usw. Muss ich für jede Behandlungseinheit wirklich genau beschreiben was stattgefunden hat?

    Wird der MDK genau wissen wollen was in einer Gruppe gemacht wurde?

    Wie exakt werden in anderen Häusern die Leistungen dokumentiert?

    LG

    OPS-Tine

    Hallo OPS-Tine,

    für mich als Medizin-Controller ist es stets ein großes Ärgernis, wenn Leistungen ohne jeglichen Kommentar nur "gebucht" werden. Eine Leistung wird m.E. erst dadurch zur Leistung, indem die geleistete Arbeit auch zumindest beschrieben wird. Ansonsten könnte man jedes Kaffeekränzchen als Leistung "offene Gesprächsgruppe" erfassen. Da wird der MDK (zurecht) nicht mit einer einfachen Buchung zufrieden sein! In der Psychiatrie gehört die Krankenbeobachtung nunmal zwingend zum Geschäft.
    Allerdings ist diesbezüglich auch in unserem Hause noch eine Menge an Überzeugungsarbeit zu leisten... :evil:

    Im Übrigen geht es uns in erster Linie um die Dokumentation, nicht so sehr um das Erzeuen von (zurecht völlig unwichtigen) Therapieeinheiten im Sinne des OPS. Diese Leistungs-Dokumentation dient der Weitergabe an die Berufsgruppen und natürlich der Nachvollziehbarkeit unserer Behandlung (Stichwort "MDK-Prüfung") - außerdem wird sie statistisch ausgewertet und bringt wertvolle Hinweise für die interne Behandlungsstruktur.

    Schöne Grüße, Anyway

    Hallo zusammen,

    ich kann Anyway da nur ausdrücklich zustimmen.

    Zumindest für die Pflege gilt in unserem Haus, dass keine OPS codiert werden darf ohne Beschreibung bzw. ohne individuelle Dokumentation zum Patienten. Sei es eine Einzelmaßnahme wie das Bezugspflegegespräch oder eine Gruppenmaßnahme wie z. B. die Depressionsbewältigungsgruppe.

    Nicht nur das. Jede OPS-Maßnahme ist in einer vorgebenene Struktur genau beschrieben: Patientenzielgruppe, wie lange, wann, welche Ziele, welche Teilziele, Beschreibung der Durchführung. Nur wenn diese Beschreibung vorliegt, wird die Maßnahme in unser KIS aufgenommen.

    Meine Vorgabe hatte zwei Gründe. Zum einen die Qualität der pflegerischen Dokumentation zu erhöhen, zum anderen die Absicherung gegenüber dem MDK. Beides, meine ich, ist geglückt.

    Was die Überzeugungsarbeit anbelangt: ich habe es aufgegeben, den Klinischen Direktor auf die Dokumentation seiner Unterstellten aufmerksam zu machen.

    Freundliche Grüße

    Jorge