Gruppen dokumentieren

  • Hallo zusammen,


    ich habe jetzt schon mehrfach gelesen, dass empfohlen wird, die Gruppen (also z.B. Psychoedukation, Freizeitgruppe, aber auch Ergotherapie, usw.) nicht einfach nur zu "buchen" sondern auch zu dokumentieren...

    Bedeutet das, dass ich bei jedem Patienten in das Krankenblatt was reinschreiben muss? Wenn ja, was sollte das sein? "Hat aktiv mitgemacht", "hat geschlafen", "hat kein Interesse gezeigt".... Inhaltlich sind die Gruppen ja im Stationskonzept hinterlegt, das reicht doch, oder? Oder sollte ich tatsächlich bei jedem patienten noch eintragen: "heutiges Thema: Umgang mit Suchtdruck, blablbabla", denn aus dem Konzept geht ja nur das grobe Thema hervor, nicht, was ich tatsächlich heute mit denen in der Gruppe gemacht habe.

    Wie macht ihr das denn so? Beschreibt ihr denn genau den Gruppenablauf? Für die Einzeltherapie mach ich das ja immerhin auch...

    Was sind eure Meinungen?

    "Interessante Selbstgespräche setzen einen intelligenten Gesprächspartner voraus."

  • Hallo Kai,

    ich denke, man sollte die Themen, die in der Gruppe besprochen wurden bzw. die durchgeführten Aktivitäten, kurz zusammenfassen und zusätzlich für jeden Patienten etwas individueller seine Beteiligung und ggf. Äußerungen dokumentieren. Dabei geht es nicht nur um die Erfordernisse für das neue Entgeltsystem und/oder den MDK, sondern doch vor allem darum, ein vollständiges Bild von den Patienten zu erhalten, das auch den Mitarbeitern zugänglich ist, die nicht in der Gruppe dabei waren. Allerdings wäre eine solche Dokumentation im Hinblick auf MDK-Prüfungen sicher hilfreich. Ich kann mich auch noch erinnern, dass dies in der Klinik, in der ich als AiP tätig war, schon lange, bevor es um ein neues Entgeltsystem ging, so gehandhabt wurde.

    Viele Grüße

    Antonella

  • Hallo Kai,

    unsere Therapeuten dokumentieren jede Therapie ins KIS(OPS-Generierung) und zusätzlich ausführlich auf Dokumentationsbögen in der Patientenakte(Therapieform/Inhalt/Teilnahme).

    Wir sind der Meinung, dass wir durch transparentere Leistungen Aufenthalt/Behandlung besser begründen können.

    mfg

  • Hallo Kai,

    für die Pflege gilt bei uns: kein OPS-Eintrag ohne Dokumentation. Wir haben dazu Textbausteine entwickelt, es kann aber auch frei formuliert werden.

    OPS-Eintrag und Dokumentation werden bei uns gleichzeitig in der Verlaufsdokumentation erfasst.

    Ärzte und Psycholgen haben noch Luft nach oben :) , aber auch die merken langsam, dass es gar nicht so schlecht ist, wenn sie mal auf den Eintrag der letzten Gruppe zurückgreifen können.

    Freundliche Grüße


    Jorge

  • Okay, danke für eure Antworten erstmal.
    WIr haben in meiner Klinik eben das Problem, dass wir keine elektronische Patientenakte haben, bei uns wird alles noch so richtig OldSkool auf papier dokumentiert. Und da verweigern sich im Moment die Therapeuten und vor allem die Pflege mit der Begründung, dass es ein unzumutbarer mehraufwand wäre, jeden Patienten nochmal einzeln zu dokumentieren.

    Das kann ich irgendwie auch gut verstehen (ich müsste meine Gruppen ja auch dokumentieren :( ), aber ich finde eben auch, dass ein einfaches "hat teilngenommen" nicht wirklich ein Leistungsnachweis sein kann.

    Gibt es den hir auch Kliniken, die das nicht dokumentieren?

    "Interessante Selbstgespräche setzen einen intelligenten Gesprächspartner voraus."

  • Hallo Kai,
    jawohl, die gibt es leider. Dabei bestehen aber auch Unterschiede zwischen den einzelnen Berufsgruppen. Die Pflege dokumentiert die Gruppen meist schon und hat es auch in der Vor-OPS-Zeit getan.
    Meiner Meinung nach ist es auch für den Behandlungsverlauf nötig diese Therapien inhaltlich zu dokumumentieren- von Nachweisen für den MDK mal abgesehen. Schriftliche Konzepte für die meisten Gruppen haben wir übrigens auch nicht....
    Viele Grüße und ein schönes Wochenende
    von Suse

  • Hallo zusammen, hallo Jorge,

    habe gerade auch das Problem, dass von allen Seiten geklagt wird über die Leistungsdokumentation im KIS und der Vorgabe einer ausführlichen Dokumentation in der Verlaufsdoku.

    Mich würde interessieren wie bei Jorge die Zusammenführung von Leistungsdoku und Verlaufsdoku erfolgt. Macht das das System (welches?) automatisch, oder müssen die Dokumentierenden den Text selbst in die Verlaufsdoku reinkopieren?

    Einen schönen Tag

    OPS-Tine

  • Hallo OPS-Tine und andere,

    wir arbeiten mit Nexus-KIS.
    Ich habe Textbausteine angelegt, die die KollegInnen von oben nach unten anklicken.

    • OPS Einzelmaßnahme
    • Auswahl des Zeitintervalls (0-24 / 25-49 etc)
    • Bezugstherapeutengespräch (eine unter anderen "Obergruppen" laut OPS-Version)
    • Bezugspflegegespräch (oder eine andere Maßnahme wie "Evaluation der Pflegeprozessplanung")
    • Textbausteine, wie "Das Bezugspflegegespräch wurde durchgeführt"
    • Und natürlich eine Freitextmöglichkeit, mit der individuell dokumentiert werden kann, bzw. muss.

    Das Gleiche gilt für Gruppenmaßnahmen.
    Wenn gespeichert wird, erscheint die Doku in der Gemeinsamen Verlaufsdokumentation und die Therapieeinheiten werden in der sogenannten Therapiekontrollliste ausgewiesen.
    Wer glaubt, das Klicken sei jetzt aber umständlich, der sollte mal meine KollegInnen sehen. So schnell kann man gar nicht gucken, wie die das inzwischen (nach gut 2 Jahren) intus haben. :)


    Freundliche Grüße

    Jorge