MDK fordert "ambulant statt stationär" ohne EBM-Abrechnungsmöglichkeit

  • Liebes Forum,


    ich bin auf der Suche nach einem Urteil, das sich mit folgendem Sachverhalt beschäftigt:
    MDK verweigert stationäre Vergütung und verweist auf die ambulante Leistungserbringung - obgleich die Leistung nicht im EBM bzw. im Katalog für ambulantes Operieren enthalten ist.


    Kennt jemand ein entsprechendes Urteil? Gibt es sonstige Erfahrungen, wie man sich als Klinik in dieser Sache ggü. Kasse/MDK durchsetzt?


    Vielen Dank für alle Antworten vorab!


    Viele Grüße
    J. Bussmann

  • Hallo Bussmann,


    dieses Problem tritt in unseren Häusern auch gelegentlich auf, ich bin gespannt, ob jemand aus dem Forum einen Gerichtsentscheid hierzu kennt.
    In den Einzelfällen ist es mir bisher immer gelungen, im Dialog mit der Krankenkasse eine Abrechnungsmöglichkeit zu schaffen. Die OPS-Ziffern, die nicht im Katalog nach § 115b enthalten sind, können auf EBM-Ziffern von ähnlichen Leistungen aus den jeweiligen Fachgebieten übergeleitet werden. Wie die Daten dann edv-technisch übermittelt werden, hängt vom Einzelfall und von dem beiteiligten Kostenträger ab.


    Gruß
    S. Stephan

  • Guten Morgen,


    da stoße ich ins selbe Horn. Wir vereinbaren in solchen Fällen immer eine analoge Anwendung von § 115 b SGB V, auch wenn die EBM-Ziffern nicht im Vertrag genannt sind. Eine Rechtsprechung dazu kenne ich allerdings nicht.

    Viele Grüße


    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Wie Herr Bauer schon anführte, existiert keine Gesetztesgebung zu dem Thema.


    Ein Anruf bei dem jeweils zuständigen Sachbearbeiter bei dem Kostenübernehmer und eine Einzelverhandlung über die tatsächlich entstandenen Kosten bewirkt in vielen Fällen eine Einigung.


    Unstrittig ist meistens, dass es Leistungen (pflegerische, operative, allgemeine Leistungen, wie "Kost & Logis") gegeben hat, die unabhängig von dem Fallstatus geleistet wurden.


    Wenn der OPS nicht im AOP-Katalog vorhanden ist, wird mir von einem Kollegen eine Berechnung dieser Kosten erstellt und mit diesen Daten gehe ich in die Verhandlung. Bisher, toi toi toi, eigentlich ausnahmslos mit positivem Ausgang.

    MfG


    ruesay

  • Hallo,
    wie wäre es hiermit?

    Zitat

    ...Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe
    Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4 und BSGE
    94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr 4). Sie umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen, die im Rahmen einer ambulanten
    Versorgung oder medizinischen Rehabilitation entweder überhaupt nicht oder nicht in dieser Weise, insbesondere
    dieser Kombination und Konzentration, ergriffen werden könnten.


    Bitten Sie doch mal den Kostenträger konkrete nachprüfbare Behandlungsalternativen für diesen Einzelfall zu benennen.


    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo Bussmann,

    ich bin auf der Suche nach einem Urteil, das sich mit folgendem Sachverhalt beschäftigt:
    MDK verweigert stationäre Vergütung und verweist auf die ambulante Leistungserbringung - obgleich die Leistung nicht im EBM bzw. im Katalog für ambulantes Operieren enthalten ist.


    m.E. ist hier die Fragestellung falsch: Der MDK muss nicht prüfen, ob eine Leistung im Katalog §115b zu finden ist, er soll nur prüfen, ob eine erbrachte Leistung stationär erforderlich war. Sie dürfen ja auch keine Leistung nur deswegen stationär erbringen, weil sie nicht im Katalog zu finden ist (Beispiel Condylomentfernung per Laser). Es soll also die rein medizinische Indikation zur stationären Einbindung geklärt werden.


    Insofern wird es zu dieser Fragestellung auch kaum/keine Urteile geben, denn es ist auch nicht Aufgabe der Gerichte, den Katalog nach §115b oder den EBM zu prüfen bzw. zu ergänzen.


    Aber was die Lösung des Dilemmas angeht schließe ich mich den Vorrednern an, (miteinander) Reden bringt Silber, Schweigen kein Go(e)ld.


    Gruß



    zakspeed

  • m.E. ist hier die Fragestellung falsch: Der MDK muss nicht prüfen, ob eine Leistung im Katalog §115b zu finden ist, er soll nur prüfen, ob eine erbrachte Leistung stationär erforderlich war. Sie dürfen ja auch keine Leistung nur deswegen stationär erbringen, weil sie nicht im Katalog zu finden ist (Beispiel Condylomentfernung per Laser). Es soll also die rein medizinische Indikation zur stationären Einbindung geklärt werden.



    leider richtig, zudem ist die Krankenkasse auch nur verpflichtet das zu bezahlen, was auch in irgendeiner Form so vorgesehen ist. Analog zu dem berühmt-berüchtigten BSG-Urteil (Verneinung einer Zahlungsverpflichtung für eine "sekundäre Fehlbelegung aus sozialer Indikation", also einem erst verzögert verfügbarem Platz im Pflegeheim), sehe ich auch hier zwar einen grundsätzlichen Vergütungsanspruch für eine erbrachte und medizinisch notwendige Leistung; jedoch ist hierzu nichts geregelt, daher kann und darf die Krankenkasse auch nichts zahlen.


    Schließe mich meinen Vorrednern an: Miteinander reden führt aber meistens doch zum Erfolg...




    (edit: Zitat war verloren gegangen)

    Dr. Lars Nagel
    Leiter Medizincontrolling
    Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg
    [Groß-Umstadt | Seeheim-Jugenheim]

  • Guten Morgen,


    es handelt sich bei diesen Eingriffe in der Regel um seltene DInge wie Condylomabtragungen beim Mann oder Event-Recorder usw..
    Diese Dinge sind immer planbar. Etnweder lässt man sich den Aufenthalt bei vorheriger Absprache absegnen, oder man sollte die Leistung nicht (mehr) anbieten.


    Gruß


    merguet

  • Guten Morgen,


    ein kleiner ergänzender Hinweis an MiChu: Das zweite von IHnen zitierte Urteil (B 3 KR 18/03) ist leider so gut wie gegenstandslos geworden, seit der große Senat in seinem berüchtigten Beschluss vom 25.09.2007 (GS 1/06) festgestellt hat, dass für die stationäre Behandlungsnotwendigkeit nur medizinische Gründe zählen, nicht aber das Fehlen alternativer Versorgungsstrukturen. Seither muss die Bevölkerung in ländlichen Regionen halt damit leben, dass es gewisse Leistungen für sie einfach nicht gibt...


    Sonnige Grüße


    MDK-Opfer

  • Hallo MDK-Opfer,


    Im gerichtlichen Verfahren wieder der Kostenträger aufgefordert konkrete nachprüfbare Behandlungsalternativen aufzeigen.
    Hierbei geht es nicht um evtl. daraus resultierende stationäre Behandlungsnotwendigkeit, sondern darum das die pauschale Aussage das etwas ambulant gemacht werden kann, richtig gestellt wird. Das kann schon erheblichen Einfluss auf die Richter (auch die ehrenamtlichen Richter) haben.

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Ein Zwischenhallo in die Runde - verbunden mit einem Dank an alle Beitragenden!


    Ich wollte mich initial formal-rechtlich an die Sache wagen. Klar ist mir, dass im Einzelfall so etwas wie eine Anlog-Abrechnung von EBM-GOPs vornehmen könnte, wenn die entsprechende Leistung nicht im AOP-Katalog ist. Ich suche eher eine Verteidigungslinie für den Fall, dass die Kasse eine Leistung als ambulant klassifiziert, es aber faktisch keine EBM-GOPs im AOP-Katalog gibt. Ergebnis soll sein: da es formal-rechtlich an einer ambulanten Abrechnungsoption mangelt, ist die stationäre Abrechnung die einzig verbleibende Möglichkeit.


    Vielleicht gibt hierzu noch einige interessante Gedanken.


    Viele Grüße
    J. Bussmann