MDK fordert "ambulant statt stationär" ohne EBM-Abrechnungsmöglichkeit

  • Hallo,
    die Kriterien zur vollstationären Behandlung nach §39 SGB V zielen allein auf medizinische und nicht auf abrechnungstechnische Erfordernisse ab. Insofern werden Sie hier wenig hilfreiches bekommen. Es bleibt eine Verhandlungssache, bei der Ihre Position umso besser ist, je früher sie in die Verhandlungen einsteigen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    auch ich kenne diese (Einzel-)Fälle. Bisher konnte jeder telefonisch zur Zufriedenheit beider geklärt werden.

    Ich finde es übrigens hervorragend, dass 7 TN dies genauso sehen und nur 1TN mit Urteilen "schießen" will.

  • Guten Morgen,

    hier finden Sie Ausführungen des BSG zum Thema AOP an Stelle Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nach MDK-Prüfung:

    B 3 KR 22/07 R

    http://www.judicialis.de/Bundessozialge…18.09.2008.html

    Wenn ich Ihren Fall betrachte, müsste man bei fehlender AOP-Abrechnungsmöglichkeit eigentlich eine Abrechnungsmöglichkeit als AOP verneinen, da eine derartige nach § 115 b SGB V eben nicht vorgesehen ist (keine Aufnahme in den Katalog). Sie sind also aus meiner Sicht sehr wohl auf das "Wollen des Sachbearbeiters" angewiesen.

    Wie rechnen Sie denn ab, wenn keine OP stattfand, als vorstationäre Behandlung?

    Gruß

  • Hallo KathrinR, Hallo Forum,

    vielen dank für das erwähnte Urteil (das man übrigens kostenfrei auch unter den Entscheidungstexten des BSG findet).

    Wenn ich es richtig verstanden habe, bestätigt der 3. Senat einen Vergütungsanspruch für eine Leistung, die -entgegen der MDK-Interpretation des §39 SGB V- stationär erbracht wurde, aber nicht im AOP-Katalog enthalten ist.

    Er will sich zwar nicht festlegen, nach welchem Vergütungswerk diese Leistung zu vergüten ist (diesen Anteil hat er an das LSG zurückverwiesen) aber grundsätzlich hat er dem Vergütungsanspruch nicht widersprochen.

    Man wird sehen, ob dieses Urteil zukünftig vor dem 1.Senat Bestand hat.

    Eine große Kasse verweigert bei uns seit Jahren den Vergütungsanspruch. Gelegentlich konnten wir in solchen Fällen zumindest eine vorstationäre Vergütung abrechnen. Dies wurde durch die besagte Kasse aber jetzt auch gestoppt, weil die Einweisung nicht zur Vorbereitung einer stationären Behandlung diente, sondern von vornherein klar war, dass eine ambulante Leistung erbracht werden sollte.

    Sehr geehrter Herr Kollege Merguet, in einem Ballungszentrum findet sich immer eine Möglichkeit, dass ein Vertragsarzt gefunden wird, der die Leistung, die nicht im AOP-Katalog erwähnt ist, durchführt. Auf dem Land sieht das aber anders aus. Und es sind nicht nur Warzen, sondern auch Basaliome oder Spinaliome im Augenwinkel, deren Entfernung nicht durch den AOP-Katalog abgedeckt sind.

    Die nächste spezialisierte vertragsärztliche Einrichtung ist z.B. dann etwa 100 km entfernt und die Fahrt dorthin für den 82-jährigen Rentner vor und nach dem Eingriff schlicht unzumutbar.

    Dies darf durch den "Sozialmediziner" des MDK aber nicht berücksichtigt werden, weil nicht medizinisch von Belang.

    Ich habe schon mehrfach versucht, dieses Thema bei den Budgetverhandlungen anzusprechen, bisher ohne Erfolg.

    Mich würde mal interessieren wie das LSG, an das die Vergütungsfrage zurück überwiesen wurde, dann endgültig entschieden hat.

    Hat hierzu jemand Informationen?

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Hallo Forum,

    ich muss mich korrigieren:



    Wenn ich es richtig verstanden habe, bestätigt der 3. Senat einen Vergütungsanspruch für eine Leistung, die -entgegen der MDK-Interpretation des §39 SGB V- stationär erbracht wurde, aber nicht im AOP-Katalog enthalten ist.


    Die Koloskopie findet sich im Abschnitt 2 des Anhangs zum AOP-Vertrag.
    Ich hatte leider nicht richtig nachgeschaut.

    Also bleibt uns das Problem weiterhin für die "kleine Chirurgie" oder kennt jemand eine andere Lösung?

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Hallo Herr Heller,
    klassischer Fall: schicken Sie den Patienten VOR der Leistunserbringung zur Krankenkasse, bzw. klären Sie die Abrechnung VOR der Aufnahme des Patienten.
    Kein niedergelassener Radiologe wird z.B. eine Röntgenuntersuchung durchführen und sich dann erst um die Abrechenbarkeit seiner Leistung kümmern.Ich kenne zumindest keinen.
    Das Problem ist doch, dass es viele Krankenhäuser, nicht schaffen, diese Prozesse so zu implementieren.Viele Kassen sind zumindest gesprächsbereit. Und wenn der Patient 100 km fahren muss, dann ist das halt so.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch

    klassischer Fall: schicken Sie den Patienten VOR der Leistunserbringung zur Krankenkasse, bzw. klären Sie die Abrechnung VOR der Aufnahme des Patienten.

    Das Problem ist doch, dass es viele Krankenhäuser, nicht schaffen, diese Prozesse so zu implementieren.Viele Kassen sind zumindest gesprächsbereit. Und wenn der Patient 100 km fahren muss, dann ist das halt so.


    oft genug ausprobiert.

    Das perfide an dem von Ihnen genannten Vorschlag ist, dass der Patient sogar ein Schreiben der KK an die Hand kriegt, in dem sinngemäß steht: "Alles was der Arzt verordnet, wird von der Kasse gewährt"

    Und im Kleingedruckten (das der Patient nicht versteht) steht dann, "wenn es den Regeln des Sozialgesetzbuches nicht widerspricht". Gemeint ist dann natürlich §12 und § 39 SGB V.

    Der Hautarzt, der uns z.B. Patienten mit Basaliomen schickt, sagt mir, dass die nächste vertragsärztliche Stelle, die das für ihn macht in Würzburg, Nürnberg oder Jena ist. Erklären Sie das einem Rentner, der mit 500€ monatlich über die Runden kommen muss, dass wir das im nächstgelegenen Krankenhaus, wo wir es machen könnten, nicht machen dürfen.

    Ich würde Ihre Antwort gerne ausdrucken und dem nächsten Fall mitgeben.

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Hallo Herr Heller,
    die Schreiben der KK mit dem Vorbehalt kenne ich auch. Deshalb explizit einen Antrag auf KÜ für die ambulante Entfernung / stationäre Behandlung etc. mit dem Briefkopf des KH, in dem die Kasse die KÜ im Rahmen des vorgeschlagenen Therapieplanes bestätigen kann.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Tag Zusammen,

    das Problem, welches bei den Vorab-KÜs auftritt, kann vielfältig sein. Vorab. Wir sind hier in einem Ballungsraum in NRW, wo so ziemlich alles in räumlich vertretbarem Rahmen erbracht werden kann.

    Die Versicherten haben einen Sachleistungsanspruch, der keiner gesonderten Bewilligung bedarf. Von daher würde man gaaaaanz tief ins SGB eingreifen, wenn man eine Sachleistungsbehandlung von einer vorherigen Bewilligung abhängig macht.

    Die Problematik, die sich hier hin und wieder ergibt ist folgende:
    Das KH beantragt über den Versicherten vorab eine KÜ. Die KÜ wird wegen ambulanter Behandlungsalternative abgelehnt (wie gesagt, Ballungsraum). Die erboste Antwort (schriftlich) des Krankenhauses war ein ganz großes Fass. "Wie können es sich als medizinische Laien der KK erdreisten in die Behandlungshoheit des Arztes einzugreifen."

    Da frage ich mich doch, wie kann ein KH im Vorfeld einer Sachleistungsbehandlung eine KÜ fordern.

    Sie sehen, es ist gar nicht so einfach, immer konsequent mit den Forderungen zu bleiben. Mal soll es nach dem Buchstaben des Gesetzes gehen, mal im Interesse des Patienten und mal auf dem kleinen Dienstweg.

    Nur mal so, als Blick von der "anderen" Seite.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • Hallo,
    das ich als Krhs mit meinen Argumenten (oder besser Wünschen) in einem Ballungsraum ganz andere Erfolgsaussichten habe als in einem Flächenstaat mag unbenommen sein.
    Deshalb empfehle ich ja, die Auswahl Wohl des Patienten / Buchstabe des Gesetzes in die Hände der Kasse zu legen, da die ja den Sachleistungsanspruch begleichen muss - wenn ich es richtig kapiert habe.
    Und wenn die Kasse der Meinung ist, dass der Patient zum nächsten niedergelassenen fahren kann, dann ist das erst mal ok. Ob der Patient damit einverstanden ist, steht auf einem anderen Blatt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    Ich würde Ihre Antwort gerne ausdrucken und dem nächsten Fall mitgeben.

    schlechte Idee (wie sagte ein Vorredner "macht nur ein Fass auf")

    Das perfide an dem von Ihnen genannten Vorschlag ist, dass der Patient sogar ein Schreiben der KK an die Hand kriegt, in dem sinngemäß steht: "Alles was der Arzt verordnet, wird von der Kasse gewährt"


    was soll die Kasse denn auch machen? Ein Mitarbeiter einer Kasse kann (und sollte) nicht über die medizinische Notwendigkeit bzw. deren Dringlichkeit oder stationäre Erbringung einer Leistung entscheiden. Der MDK prüft nicht im Vorfeld. Der Versicherte sitzt da(zwischen) und wartet auf eine möglichst schriftliche Antwort. Was passiert? Es gibt ein Schreiben, in dem auf die Therapiehoheit des Behandlers und auf das Sachleistungsprinzip des SGB und den Leistungsanspruch gegenüber der Kasse in verschachtelten Sätzen hingewiesen wird. Und dann? Alle sind genervt, keiner hat das bekommen was er eigentlich wollte.

    Und genauso wie Punxsutawney-Phil jedes Jahr aus seinem Schlaf gerissen wird passiert dieser Vorgang immer und immer wieder, andere Patienten, andere Kassen, aber immer das gleiche Spiel. Scheint aber einigen Parteien Spass zu machen.

    Also, wer da nicht mitmachen will, sollte (m.E.) grds. Lösungen suchen: Ist die Leistung stationär notwendig? Wer bietet sie an (in welcher Entfernung)? Wie wird sie ambulant vergütet (EBM)? Was kostet sie (tatsächlich)? Denn hier ist auch eine gewisse finanzielle Spanne zwischen vorstationär, analoger AOP-Berechnung und stationärer Abrechnung. (Ich kenne zwei Kliniken, die Condylomentfernungen per Laser (ambulant) durchführen, die eine sagt na ja, wir rechnen das vorstationär ab, den anderen ist stationär mit Abschlag UGVD noch zu wenig.)

    Und dann wird im Vorfeld (und möglichst ohne den Patienten in diese Verhandlung einzubeziehen) ein Preis bzw. ein Verfahren zur Abrechnung (grds.) festgelegt (möglichst ohne zeitlichen Druck, damit auch die Kassenseite Infos sammeln kann und nicht Freitag um 12:56 Uhr entscheiden soll). Das kann man auch anderen Kassen präsentieren ("mit der Kasse 123 rechnen wir die Fälle folgendermaßen ab"), auf den Zug springen pragmatisch denkende Kostenträger gerne auf. Nur sollte man bei der Preisgestaltung ehrlich sein und es nicht zu einem Massenangebot ausbauen.

    Klingt irgendwie stressfreier..

    Gruß

    zakspeed