Rechnungsstorno nach 1 1/2 Jahren gefordert

Zitat von SLindenau

die Idee, die Mutter zu fragen..Respekt! Da wäre ich jetzt nicht drauf gekommen.

Hallo,

das ist doch die einfachste Variante (und wenn man Mutti schon bei Rechnungslegung anruft kann es sofort erledigt werden).

Es wird immer Fälle auf beiden Seiten geben, die erst nach längerer Zeit aufgegriffen werden (können). Sei es auf KH-Seite, wo die Buchhaltung kurz vor der Verjährung feststellt, dass doch noch Posten zur Zahlung offenstehen (meist sind das Fälle, in denen irgendwas im §301 gehakt hat und die dann kurz vor Mitternacht noch gelöst werden sollen) oder auf Kassenseite, wenn (neue) Programme geschaffen werden, die dann im Rahmen der Verjährung (4 Jahre) alles abgrasen (z.B. Verlegungen ohne Verlegungsabschläge, Dialyseabrechnungen oder auch Neugeborene mit fraglicher Versorgung ausserhalb Kreißsaal). Das sind aber meist "Einzelaktionen", da diese Programme künftig zeitnaher eingesetzt und die Rückforderungen früher angefordert werden. Das dürften ja aber auch nicht die Mega-Kosten sein (z.B. hier P67D mit Abschlag UGVD = 0,096 Relativgewicht).

Das ist aber alles ein Geben und Nehmen und sollte m.E. nicht zu hoch aufgehängt werden.

Gruß

zakspeed

Guten Morgen,

die Frage dürfte sich mit der neusten BSG-Entscheidung vom 13.11.2012 beantworten lassen:

B 1 KR 6/12R

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2012-11-13&nr=12719

Hier wurde von der Klägerin entsprechend für die nachträgliche Rechnungskorrektur damit argumentiert, dass sie diese auf ein Rückforderungsbegehren der beklagten Krankenkasse für einen formalen Fehler nach ebenso langer Zeit folgen ließ.

Das Gericht hielt eine Korrekturforderung der Krankenkasse für formale Abrechnungsfehler innerhalb der Verjährung zu. Anders sieht es m.E. natürlich bei Fragestellungen aus, die medizinische Beurteilungen erfordern. Hier ist die Reglementierung des § 275 SGB V maßgeblich.

Bei der Frage einer Abrechenbarkeit von gesunden Neugeborenen direkt aus dem Kreissaal halte ich die Rückfrage bei der Mutter als legitim, dies wird auch erfolgreich genutzt und sollte auch vor Gericht Bestand haben, wenn es um die Haltbarkeit der Rückforderung eines dann doch formalen Fehlers (da aus Abrechnungsbestimmungen resultierend) geht.

Gruß

Liebe Forum Mitglieder,

wir haben ein Schreiben von der KK bekommen, welche eine Rechnungskorrektur verlangt.

Es handelt sich um einen Fall aus dem Jahr 2009. Der Patient hatte eine Fraktur, die mittels Osteosynthese behandelt wurde. Kodiert wurde ein Verfahren durch Schraube (5-790.0e) und durch dynamische Schraube (5-790.8e).

Die Kasse fordert jetzt die Stornierung der Rechnung mit der Begründung, dass es sich um eine Materialkombination handelt. Des Weiteren schreibt die Kasse:

„Erlauben Sie uns hierzu den Hinweis, dass im o.g. Fall eine medizinische Beanstandung nicht er erfolgen hat. Die Kasse prüft in diesem Fall die formalen Abrechnungskriterien der Deutschen Kodierrichtlinien 2009. Die Kassen sind hierzu nach Anlage 5 zur Vereinbarung nach §301 SGB V, Punkt 1.2.4 ermächtigt, auch ohne, dass ein SMD-Verfahren eingeleitet wird. Es handelt sich um eine formal rechtliche Prüfung.“

Aus der Anlage 5 bin ich leider nicht schlau geworden. Deswegen meine Frage, hat die Kasse recht? Darf diese nach fast 4 Jahren eine Rechnungskorrektur fordern ohne MDK-Verfahren?

Mit freundlichen Grüßen
MissB

Hallo,
steht im Schreiben der KK wirklich

Zitat

die formalen Abrechnungskriterien der Deutschen Kodierrichtlinien 2009

?
Es geht offensichtlich in Ihrem Fall um eine Prüfung für die medizinischer Sachverstand notwendig ist. Dafür hat der Gesetzgeber den MDK verpflichtend eingeführt.
Es geht in Ihrem Fall offensichtlich eben nicht um formale Abrechnungsbestimmungen wie sie aus der FPV zu entnehmen sind.
Ergo für mich Prüfung nach §275 SGB V mit entsprechenden Fristen. Ja, natürlich haben 2009 noch keine festen Fristen bestanden, aber zeitnah ist diese Prüfung doch sicherlich nicht.

Zur Anlage 5 der Vereinbarung gemäß §301, lassen sich doch mal von der KK erklären was sie genau damit meint.

Vielen Dank,

wir haben die Kasse gebeten uns doch die Anlage 5 etwas näher zu erläutern.

Und ja MiChu, die Kasse hat das genau so geschrieben.

Hallo,

nur so nebenbei der Hinweis im OPS 2009 bei Materialkombination:

Zitat

Hinw.: In der OPS-Version 2009 ist dieser Kode im Geltungsbereich des G-DRG-Systems (Paragraph 17 b KHG) nicht zu verwenden, dafür sind bei Kombinationen von Osteosynthesematerialien während eines Eingriffs alle Komponenten einzeln zu kodieren

SChöne Grüße

Gal

MissB
Wenn Sie die KK bezüglich der Anlage 5 fragen, fragen Sie doch mal bitte was die KK mit "formalen Abrechnungskriterien der Deutschen Kodierrichtlinien2009 " meint. Oder habe ich was überlesen?

MiChu

unser Antwortschreiben war leider schon in der Post. Ich bin mir aber sicher, dass die Kasse um Erklärung nicht verlegen sein wird. Wir sind auf jeden Fall sehr gespannt, was bei dabei rauskommen wird.