Rechnungsstorno nach 1 1/2 Jahren gefordert

  • Hallo Herr Selter,


    leider war das Schreiben schon in der Post als der Hinweis kam. Beim nächsten mal warte ich dann einfach noch ein bisschen.

    Viele Grüßen


    MissB

  • Hallo,


    warum nicht einfach anrufen und das klassifikatorische Veto demonstrieren. Sie diskutieren etwas mit der Kasse, was nicht zu diskutieren ist.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,


    die Kasse hat mittlerweile angerufen und vertritt die Meinung, dass es keine medizinische Anfrage ist und es sich um einen Abrechnungsfehler handelt. Da lt. MDK Empfehlung die Materialkombination zu kodieren ist. Es wird darauf beharrt, dass die einzelnen Verfahren erst seit 2010 zu kodieren sind.


    Zum Zitat von Galaxus sagt die Kasse, dass es sich allein der Hinweis allein auf den Kode 5-786.9 bezieht. Die Frage von Ihnen ans DIMDI hatte ich als Anhang mitgeschickt, da Vertritt die Kasse die Meinung, dass es sich dabei auch nur um Fälle ab 2010 handelt.


    Da unser Fall aus 2009 ist, werden unsere Argumente einfach abgeschmettert.

    Viele Grüßen


    MissB

  • Hallo,


    schade, dass die KK (offensichtlich die mit Sitz im Saarland, wenn der SMD im Spiel ist...) sich hier so verhält.


    Ich würde wenn ich in Ihrer Situation wäre vorerst abwarten und die Abrechnung nicht ändern. Die KK wird dann, so zeigt zumindest unsere Erfahrung mit dieser KK, den strittigen Betrag einfach bei der Bezahlung eines anderen Falls abziehen. Dies sollte Ihre Finanzbuchhaltung normalerweise bemerken. Dann hilft der Gang zum Rechtsanwalt und einbringen einer Zahlungsklage beim zuständigen Sozialgericht. Eigenmächtige Verrechnung durch die KK wird in Hinblick auf die derzeitge Rechtssprechung von den Sozialgerichten (zumindest SG München 8) ) sehr kritisch gesehen. Ob die Kodierung korrekt ist oder nicht ist dann nicht Thema sondern nur, dass Verrechnung nicht erlaubt ist (Treu und Glaube). Die Kasse muss dann Widerklage in der Sache einbringen, was die meisten aber nicht machen da es sich oft, wie wohl auch hier, um einen "Schuss aus der Hüfte" der KK gehandelt hat und somit eine Widerklage wenig Chance auf Erfolg hat.


    Aber das ist nur meine persönliche Einschätzung aus der Ferne


    Schöne Grüße


    Gal

  • Hallo,


    1)Zum Zitat von Galaxus sagt die Kasse, dass es sich allein der Hinweis allein auf den Kode 5-786.9 bezieht.
    Die Frage von Ihnen ans DIMDI hatte ich als Anhang mitgeschickt, da Vertritt die Kasse die Meinung, dass es sich dabei auch nur um Fälle ab 2010 handelt


    Das ist leider so zu sehen….


    Um es zu erläutern, da ich mich jetzt wieder erinnere: Im Revisionsverfahren OPS 2009 ging der Vorschlag zu Einzelkodierung (mit entsprechendem hier zitierten Hinweis) anhand des Kode 5-786.9 beim DIMDI ein. Dieser wurde dann auch angenommen, auch mit dem Plan, diesen Hinweis dann unter jeden „Materialkombinationskode“ anzugeben. Allerdings kam es am Ende nicht dazu, da das InEK die nötigen Umbauarbeiten im DRG-System nicht schnell genug hatte vornehmen können. Dadurch hing der Hinweis in 2009 nur unter 5-786.9, ergänzt dann bei den anderen Kodes 2010. Klar ist, dass dadurch mit zweierlei Maß gemessen wurde, wobei die Relevanz des Zusatzkodes für Materialkombination 5-786.9 sowieso sehr gering war.
    Bedeutet letztlich: Der MDK hat hier formal recht.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau


  • Bedeutet letztlich: Der MDK hat hier formal recht.



    Hallo Hr. Selter,
    gut, wenn man einen "alten Hasen" im Forum hat.


    Allerdings hat der MDK hier keinerlei Stellung bezogen.Will heißen, eine Prüfung durch den MDK ist m.E. sehr wohl erforderlich. Damit ist die Kasse mit ihren Forderungen außen vor.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo,


    Bezog sich auf:

    Da lt. MDK Empfehlung die Materialkombination zu kodieren ist. Es wird darauf beharrt, dass die einzelnen Verfahren erst seit 2010 zu kodieren sind.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo,


    danke für die ganzen Antworten. Dann werden wir wohl dem Wunsch der Kasse entsprechen.


    Dann wünsch ich eine schöne Woche und schöne entspannte Feiertage.

    Viele Grüßen


    MissB

  • Liebes Forum,


    auch wenn diese Diskussion bereits ähnlich geführt wurde, muss ich einhaken.


    Bei uns meldet sich die Kasse wegen Verlegungsabschlägen nach fast 4 Jahren.


    Wer ist absolut sicher welche Fristen hier gelten und kann mir diese nennen?


    Patient wurde korrekt nach Hause entlassen und dann offensichtlich innerhalb 24 Std. irgendwo wieder aufgenommen. Kasse schreibt nicht wo. Wir müssen jetzt erst bei der Kasse anrufen (oftmals schwer erreichbar), dann beim entsprechenden Kh nachfragen, ob es sich so verhält und letztlich die Rechnung in einem System stornieren, welches vor Jahren abgeschafft wurde und zu erheblichem Aufwand der Neuberechnung führt.


    Und für dies ganze Aktion dürfen wir dann nicht mal die AWP berechnen.


    Wir sind absolut unschuldig an der "falschen" Abrechnung und müssen die Konsequenzen tragen. Das kann doch nicht sein.


    Also gibt es zwischenzeitlich neue Fristen oder Möglichkeiten?


    Diese Kasse fragt übrigens gleich mehrere solcher Fälle dicht vor 4 Jahren an.


    Blöde Situation


    Mille :(

  • Hallo Mille,


    da ist bei der Kasse also eine Prüfsoftware durchgelaufen, die alle Fälle rausgeworfen hat, die kurz vor der Verjährung stehen. Oder ein neuer Vorgesetzter hat seinen Dienst aufgenommen. Oder beides.....


    Meines Wissens nach bestehen in dieser Thematik keine neuen Fristen. Es bleibt bei der Verjährungsfrist von 4 Jahren gem. den Regelungen im BGB. Sicherlich ärgerlich für Sie, aber so sind nun mal die Regeln.


    Zu einer sauberen Arbeit gehört kassenseits aber, dass zumindest genannt wird, in welchem KH der Versicherte zu welchem Zeitpunkt erneut aufgenommen wurde. Ist keine Pflicht, sollte aber zum guten Ton gehören. Darauf würde ich mal hinweisen.


    Genauso wie auf den Umstand, zeitnah diese Thematik aufzuarbeiten.


    Natürlich sind Sie unschuldig an der "falschen" Rechnung. Aber so sieht es die FPV nun mal vor.


    Hätte gerne was anderes geschrieben.


    LG


    Frank

    Viele Grüße


    Frank K.

  • Hallo Mille,


    im aktuellen Urteil des BSG vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - präzisiert der 3. Senat das vom 1. Senat aufgestellte Kriterium des "vollständigen Geschäftsjahres" dahingehend, dass stets das Folgejahr für die zulässige Korrekturmöglichkeit einzubeziehen sei. Daraus folge, dass ein Krankenhaus für eine der Krankenkasse am 01.01. zugegangene Rechnung max. 729 Tage und für eine am 31.12. zugegangene Schlussrechnung mind. 365 Tage Zeit habe, die Rechnung zu korrigieren.
    Nach Auffassung des 3. Seants sei generell das Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres als äußersten Zeitpunkt für Korrekturmöglichkeiten frstzulegen. Werde diese Frist nicht eingehalten, sei der Anspruch auf die noch offenen restliche Vergütung in der Regel nach Treu und Glauben verwirkt. Den Krankenhäusern sei zuzumuten, die Kontrollen der abgerechneten Behandlungsfälle innerhalb dieser Frist durchzuführen, und die Krankenkassen müssen sich darauf verlassen können, dass alle abgerechneten Behandlungsfälle nach dem Ende des jeweiligen Folgejahres nicht wieder aufgerollt werden.


    Ferner wird im gleichen Urteil zu den regelmäßigen, systematischen Rechnungsoptimierungen hingewiesen.


    Das BSG betont in seinen letzten Entscheidungen das Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme und das Prinzip der Waffengleichheit. Die vom BSG aufgestellten Einschränkungen gelten daher sowohl für die Krankenhäuser als auch die Krankenkassen. Für eine Übertragung der BSG-Urteile auf nachträgliche Korrekturverlangen von Krankenkassen spricht weiter, dass sich die tragenden Argumente des BSG nahezu uneingeschränkt auf diese Konstellation übertragen lassen:
    Auch der durch eine erneute Rechnungsprüfung (die erste Rechnungsprüfung des Krankenhauses erfolgt im Rahmen der Rechnungserstellung) beim Krankenhaus entstehende zusätzliche Verwaltungsaufwand ist grundsätzlich nur bei zeitnahen Rechnungsprüfungen gerechtfertigt. Die Krankenhäuser sind ebenfalls auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen, um eine wirtschaftliche Betriebsführung und damit letztendlich die Gewährleistung einer ausreichenden Patientenversorgung zu gewährleisten. Ein eventueller Rückstellungsbedarf ist transparent zu machen. Anderenfalls müsste ein Krankenhaus in jedem abgerechneten Behandlungsfall erhebliche Rückstellungen berücksichtigen. Damit würden realitätsnahe Jahresabschlüsse faktisch unmöglich. Zudem würde die Liquidität des betroffenen erheblich eingeschränkt. Solide Betriebspläne oder gar eine Investitionsplanung wären faktisch nicht mehr möglich.
    Damit müssen nachträgliche Rechnungskorrekturen durch Krankenkassen denselben vom BSG aufgestellten Einschränkungen unterliegen wie nachträgliche Rechnungskorrekturen durch Krankenhäuser.


    ABER:
    Jetzt gibt es noch dieses Passus mit der ordnungsgemäßen Rechnung; 1. Stufe des Prüfverfahrens mit der solche Fälle immer wieder ausgehebelt werden.


    Man könnte jetzt mit dem hinweis der systematischen Rechnungsprüfung kontern.


    Habe leider noch keine Erfahrung mit dieser Begründung bei "stiller" Verlegung, da Urteilsbegründung noch ganz frisch.


    S. Lindenau