300 Euro MDK Aufwandspauschale AWP (mal wieder)

  • Hallo Forum,

    es geht um die Einforderung der 300Euro bei durch MDK festgestellten Umkodierungen, welche keine DRG Änderungen nach sich ziehen.

    Ich weiß, dass dieses Thema hier schon oft diskutiert wurde, wollte aber mal wissen, wie die Leute im Forum zur Zeit agieren?

    Wie verhaltet ihr euch aktuell, verzichtet ihr auf die 300€ oder fordert ihr sie (erfolgreich) ein?

    Gibt es neue Urteile?

    vorweihnachtliche & vorwochendliche Grüße


    Tao

  • Hallo Tao,

    entsprechend der BSG Rechtsprechung verzichten wir auf die AWP wenn es um die Hauptdiagnose geht. Bei nicht Entgeltrelevanten ND fordern wir weiter die AWP - bekommen sie jedoch nicht immer. Die Fälle werden momentan weiter gemahnt, eingeklagt haben wir eine solche Konstellation jedoch noch nicht.

    Gruß Elsa

  • Hallo,

    dieses Problem hat mich zuletzt auch sehr beschäftigt, das Ergebnis meiner Recherche war folgendes:

    Es gibt (nicht rechtskräftige) Urteile von Sozialgerichten, die bei Änderung der ND-Kodierung in Anlehnung an das BSG Urteil bezüglich der AWP bei Hauptdiagnosenänderung die AWP als nicht gerechtfertigt aufgrund von §301 Datenfehlern beurteilt haben.

    Aber wie gesagt, die Urteile sind nicht rechtskräftig. Ob die AWP bezahlt wird oder nicht, hängt sehr von der jeweiligen Kasse ab, manche zahlen, manche nicht.

    Wir warten zur Zeit ab, wie die Rechtssprechung an den LSG und dann wohl BSG enden wird, legen uns die nicht bezahlten Fälle aber zur Seite.

    Schöne Grüße

    Galaxius

  • Hallo zusammen,

    wir stellen auch zunehmend fest, dass die KK die Zahlung der 300€ AWP verweigern und nicht nur bei geänderten HD.
    Das BSG hat in seinem Urteil zu diesem Thema festgestellt, dass die Zahlung nur dann ausbleiben darf, wenn die Änderung der Hauptdiagnose zwischen beiden Parteien unstreitig ist.
    Dies ist aus meiner Sicht aber selten der Fall. Leider tut man sich immer wieder schwer zu klagen, aber die Taktik der Kassen scheint ja aufzugehen.
    Auf alle Fälle, so geht es auch aus dem BSG Urteil hervor, muss die KK nachweisen, dass genau die ND oder die HD die Prüfung veranlasst haben.
    Werden mehrere geprüft oder der Prüfauftrag sogar unzulässig ausgeweitet, dann ist dieser Nachweis von der KK kaum zu erbringen. In diesen Fällen sollte man unbedingt klagen.

    Viele Grüße,

  • Hallo,

    keinen Link leider, nur das Aktenzeichen zum Urteil.
    Das komplette finde ich leider auch in meinen Unterlagen gerade nicht,

    Urteil des BSG vom 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R

    Allerdings bitte die komplette Urteilsbegründung lesen, daraus geht mein oben erwähnter Punkt hervor.

    Viele Grüße,

  • Guten Morgen,

    hier ist der Link zu dem Urteil: https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=133385&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=

    Und hier ein Zitat: "§ 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zielt vielmehr nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist."

    Meiner Ansicht nach bedeutet das, dass eine Aufwandspauschale nicht berechnet werden kann, wenn das KH durch eine fehlerhafte Kodierung/Datenübermittlung die Prüfung zumindest mitverursacht hat.

    Im Einzelfall wird das natürlich recht individuell ausgelegt, je nach Sichtweise...

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,


    Im Einzelfall wird das natürlich recht individuell ausgelegt, je nach Sichtweise...

    ...und genau das ist das Problem.

    Es wird jegliche Abweichung als Grund für die Verweigerung der Pauschale ins Feld geführt. Völlig irrelevante Nebendiagnosen für die DRG-Zuordnung werden dann bestritten und als fehlerhaft dargestellt. Somit dann auch die Zahlung der Pauschale abgelehnt. Das ist nicht akzeptabel!

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Ich denke mir, dass das pauschal nicht zu beantworten ist. Vllt. ergibt ja die Summe der nicht DRG-relevanten ND's den Verdacht, dass ggf. die HD nicht korrekt gewählt ist. Das quasi die nicht relevanten, fehlerhaften ND's die Prüfung veranlasst haben.

    Weiteres Beispiel, ein OPS, der auf den E-Tag kodiert ist, aber bereits am Aufnahmetag durchgeführt wurde. Wenn hier eine VWD-Prüfung erfolgt aufgrund der (tatsächlich nicht vorliegenden) Prä-OP-Tage und die Kodierung und VWD ansonsten korrekt ist (bis auf das OP-Datum), würde ich die AWP verweigern.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • *Sarkasmus on
    Hallo,

    wir haben auch eine interessante Konstellation:

    Fall geht in die 1. MDK Prüfung - Gutachter schreibt "Klinik hat falsch abgerechnet";

    Klinik ist "böse" akzeptiert das Gutachten nicht und geht direkt vor das Sozialgericht ->

    Krankenkasse sagt, die Klinik ist nicht nur böse, sondern frech noch dazu und gibt während des laufenden Gerichtsverfahren ein 2. MDK Gutachten in Auftrag.

    Der 2. Gutachter ist auch der Meinung dass die Klinik nicht sachgerecht abgerechnet hat und bestätigt den Erstgutachter im bereits laufenden Verfahren.
    (Nach dem Motto eine Krähe...)

    Trotz der geballten Kompetenz beharrt die (böse) Klinik stur auf ihre Abrechnung, das zuständige SG schaltet einen externen Gutachter ein,
    dieser hebt in seinem Gutachten die beiden MDK-Gutachten auf.

    Jetzt kommt´s:
    "Die Kasse akzeptiert, übersendet ein Anerkenntnis, tut jetzt so, als hätte sie schon immer an die Klinik geglaubt ... Zitat" Aber wir dürfen doch schon wegen dem §12 SBG V nicht bezahlen, wenn der MDK eine andere Richtung vorgibt...und das Bundesversicherungsamt sitzt uns auch sooo tief im Nacken.". Trotzdem verweigert aber die Kasse die 300 Euro Aufwandspauschale mit dem Hinweis im 275er SGB V ist eine Aufwandspauschale nicht berücksichtigt, da das MDK Gutachten negativ ausfiel.

    Tip an alle Kassenmitarbeiter.... Zukünftig alle Prüfaufträge über den MDK negativ begutachten lassen, dann muss man keine 300 Euro mehr bezahlen.

    Da sich das BSG in Vergangenheit auch schonmal gegenber den Gesetzgeber auf Konfrontation gestellt hat, werden wir im vorliegenden fall eine Klage prüfen.
    Es kann nicht sein, dass man den dreifachen Aufwand, also den maximal möglichsten Aufwand hat und dann zielgerichtet die Pauschale verweigert wird.

    Sarkausmus off*

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo liebes Forum,

    ich habe eine neue Variante: Es wurde ein Entbindungsfall von 2011 vom MDK überprüft. Unsere Abrechnung ist bestätigt worden. Wir haben die 300 Euro in Rechnung gestellt und bekommen nun von der KK ein Schreiben mit folgender Ablehnung: Die Rechtsvorschrift des Paragraph 275 Absatz 1 Nummer 1 umfasst definitiv nicht die Entbindungsanstaltpflege nach § 197 RVO !!! ?( X(

    Im Umkehrschluss heisst das ja, dass die KK gar keine Prüfung hätte einleiten dürfen und das demnächst eine Abklärungsuntersuchung(Abklärung stat. Aufnahme) vor Aufnahme zur Entbindung abgerechnet werden darf

    Wer kann mir helfen:whistling:

    Viele Grüße

    Siggi