Claviculafraktur oder Rippenserienfraktur

1. offizieller Beitrag

    Hallo zusammen

    wir haben da einen Patienten der von Fahrrad fällt.

    ->Laterale Claviculafraktur links, Rippenserienfraktur links 7. bis 10. Rippe, Pneumothorax links apical,Schädelprellung mit occipitaler Kopfplatzwunde.

    Therapie: offene Reposition und Platenosteosynthese mittels anatomischer winkelstabiler Platte und 3.5 mm winkelstabiler Schrauben mit Innensechskant linke Clavicula, Vorübergehende Ruhigstellung im Rucksackverband, Intensive Atemtherapie und Physiotherapie, Naht der Kopfplatzwunde. Verweildauer 6 Tage

    Jetzt streiten wir um die Wahl der Hauptdiagnose. Der MDK wünscht die S42.11(Claviculafraktur) und begründet dies mit dem angeblich höherem Ressourcenaufwand.(OP vs. Ruhigstellung)

    Wir hatten die S22.43 (Rippenserienfraktur) gewählt und begründen dies mit der 1911a nach der bei Mehrfachverletzungen diejenige HD ist, die schwerwiegender ist. Für schwerwiegender haben wir die Rippenserienfraktur eingeschätzt, da diese bedrohlicherere Konsequenzen nach sich ziehen könne. Die Fragen nach dem Ressourcenaufwand stelle sich bei der 1911a nicht.

    Wer ist nun näher an der Wahrheit? Leider befinden wir uns jetzt schon im Stadium Kodierung-Gutachten-Widerspruch-Widerspruchsgutachten-

    Danke für die Hilfe

    Schmitz

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    ganz klar nach 1911a zu kodieren, genau dafür existiert diese DKR und ist als -Spezifische DKR- der -Allgemeinen-DKR- übergeordnet. Sie können sich allenfalls um den Terminus "schwerwiegendste Verletzung" in diesem Fall dann streiten, bestimmt nicht über die Frage des Ressourcenverbrauchs.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo,
    und was sagt die Gemeinde: ist eine Rippenserienfraktur (mit Hämatothorax) schwerwiegender als eine Claviculamehrfragmentfraktur - oder nicht? Das ist aktuell mein "Diskussionsgegenstand".

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    in solchen Fällen werte ich bei entsprechendem Befund (und Drainage) den Hämatopneumothorax als schwerwiegendste Verletzung. Die Fehler-DRG ist dann eben das Ergebnis. Das ist aber eben ein Problem (wenn es überhaupt eins ist) der Grouperlogik und kann keinesfalls dazu dienen, die Frage der "schwerwiegenderen Verletzung" zu beeinflussen. Gleiches resultiert bei HD Rippen#.

    Hallo zusammen,
    im vorliegendem Fall gab es leider keine Drainage, sondern nur eine konservative Behandlung.
    Der Befund wurde regelmäßig kontrolliert (Aber die Röntgenkontrolluntersuchungen haben immer gleichzeitig auch die Claviculafraktur abgelichtet)
    Dier Hämatopneumothorax hat sich im Verlauf stetig zurück entwickelt.
    Es gab 8 mal Athemtherapie und KG
    Es gab eine Verweildauer von 6 Tagen die mir für die Claviculafraktur überdurchschnittlich lang erscheint.
    Das wars dann aber auch schon. Der Patient war ansonsten unauffällig.
    Was würden sie jetzt als schwerwiegender einschätzen? Die Fraktur die operativ behandelt worden ist, oder die Rippenserienfraktur die zwar potentiell schwerste Probleme hätte machen können, aber faktisch außer Vorsicht und Beobachtung nicht viel ausgelöst hat.

    Danke für die Diskussion mir hifts sehr weiter

    Schmitz

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    prinzipiell ist die Zuordnung der HD am Ende des stationären Aufenthaltes zuzuordnen, dann, wenn man alles weiß (DKR D002). Wenn ich nun also einen Patienten mit multiplen Verletzungen habe, bewerte ich am Ende des stationären Aufenthaltes, was die schwerwiegendste Verletzung war. Das Potential der Schwere einer Verletzung bei Aufnahme, kann da nicht Zuordnungskriterium sein. Hat der Patient schlussendlich keine Therapie bezüglich seiner Thoraxverletzungen erhalten, außer Beobachtung und Atemgymnastik (weil mehr nicht nötig), kann dann doch am Ende die operationsbedürftige Klavikula# Hauptdiagnose werden.

    Wenn Sie mir die konkrete Frage stellen, was ich im geschilderten Fall als HD zuordnen würde, wäre es die Klavikula#.

    Natürlich kann man hier "schwerwiegend" diskutieren...

    Hallo,

    Rippenserienfraktur mit Hämatopneu: potentiell lebensbedrohend, deshalb schwerwiegend.
    Claviculafraktur: Osteosynthese mit Entlassung (in der Regel bei komplikationslosem Verlauf) spätestens am zweiten Tag, nicht lebensbedrohend.
    Im konkreten Fall: VWD 6 Tage, wohl wegen der Überwachung bei potentiell lebensbedrohender Erkrankung.

    Fazit für mich: HD Rippenserienfraktur

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

    Zitat von RolandBalling

    Hallo,

    Rippenserienfraktur mit Hämatopneu: potentiell lebensbedrohend, deshalb schwerwiegend.
    Claviculafraktur: Osteosynthese mit Entlassung (in der Regel bei komplikationslosem Verlauf) spätestens am zweiten Tag, nicht lebensbedrohend.
    Im konkreten Fall: VWD 6 Tage, wohl wegen der Überwachung bei potentiell lebensbedrohender Erkrankung.

    Fazit für mich: HD Rippenserienfraktur

    Hallo Hr. Balling,

    das möchte ich nachdrücklich unterstützen.

    Die DKR D002 sagt:

    "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.
    Der Begriff „nach Analyse” bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war."

    Hier deutlich gewichtiger weil potentiell lebensbedrohlich ist die Rippenserienfraktur. Damit ist diese Erkrankung/Verletzung diejenige, die den stationären Aufenthalt hauptsächlich veranlasst hat. Hierbei ist die ex ante-Sicht des aufnehmenden Arztes maßgeblich.

    Der zweite Absatz meint nicht, welche Erkrankung sich ex post als tatsächlich am schwerwiegendsten erweist. Er erläutert den Begriff "nach Analyse", nicht den Begriff "hauptsächlich für die Veranlassung ... verantwortlich".
    Der zweite Absatz sagt aus, dass die Klassifikation der Erkrankung, die hauptsächlich die Aufnahme veranlasst hat, aus der Sicht ex post erfolgt. Beispiel: die Aufnahme erfolgt wegen eines Hauttumors unbekannter Dignität, der sich im Verlauf der Behandlung als Melanom erweist, so dass als Hauptdiagnose ein Melanom zu kodieren ist.

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (10. Februar 2013 um 11:55)

    • Offizieller Beitrag

    Hallo medman,

    das können Sie in dieser Art so nicht unterstützen, weil nicht die D002, sondern die 1911a anzuwenden ist. Ich hatte oben auch nur die D002 erwähnt, um darzustellen, dass die HD-Zuordnung am Ende des stationären Aufenthaltes zuzuordnen ist. Und zu "die hauptsächlich die Aufnahme veranlasst hat". Dies existiert nicht in den DKR. Die D002" sagt: "die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes ist". Das macht einen Unterschied.

    Sie können den oben angesprochenen Fall nicht "entscheiden", genauso wenig wie Herr Balling oder ich. "Potentiell lebensgefährlich" ist auch die zu operierende Klavikulafraktur (OP -> Infekt -> Sepsis -> Tod), das ist Bestandteil des Aufklärungsgesprächs. Fakt ist, dass der Einzelfall zu entscheiden ist (am Ende des stationären Aufenthaltes) und nicht "Potential" das Königs-Kriterium ist. Dass man dann immer noch diskutieren kann, ist bei den unterschiedlichen Vorstellungen von "schwerwiegender", klar. sschmitz muss dies anhand der medizinischen Befunde darstellen und begründen können. Natürlich würde auch eine Definition für "schwerwiegender" in den DKR helfen, das werden wir aber sehr wahrscheinlich nicht mehr vor unserer Berentung erleben.

    Anderes Beispiel: Fahrrad-Sturz. Aufnahme bei Schädelschmerz mit Prellmarke und Schürfung Stirn, leichte Übelkeit, dazu Schmerzen re. Hand, Schwellung, Bewegungseinschränkung. Wird 24 h überwacht ohne Hinweis auf SHT höheren Grades (eben nur Schädelprellung). Danach Reposition einer MHK-Fraktur mit Platte. Entlassung 3 Tag.
    "Aufnahme" war zunächst zur Beobachtung, dann bei unauffälligem Verlauf OP.
    Nach Ihrer Vorstellung müsste man dann die Schädelprellung als HD nennen, weil ein potentielles SHT Grad? der 1. Gedanke war. Fakt ist aber, dass die Schädelprellung dann nicht die schwerwiegendere Verletzung war, sondern die operationsbedürftige Fraktur des MHK. Dass diese OP Bestandteil des AOP-Katalogs ist, somit "potentiell" ambulant zu erbringen, ist dann auch keine Begründung für die Schädelprellung als HD. Mal abgesehen davon, dass eine reine Schädelprellung auch nicht stationär geführt werden muss.
    Tja, man ist halt erst am Ende des stationären Verlaufs schlau....