Dokumentation, jemand besonders fit ?

    Hallo an alle,

    ich möchte an dieser Stelle die Dokumentation ansprechen, die ja (so denke ich) in vielen Häusern in den letzen Jahren stark optimiert wurde. (und dadurch auch zugenommen hat). Im Rahmen der DRG´s und der Prüfungen durch den MDK, ist die Dokumentation wichtiger denn je geworden, dass ich glaube unbedingt am Ball bleiben zu müssen.

    Bei uns, so denke ich (und nicht nur ich) ist die Dokumentation nicht schlecht, aber nicht "Prüfungssicher" so will ich es mal nennen. Gerade von ärztlicher Seite kommt da nur sehr wenig Dokumentation zu stande. Auf pflegerischer Seite wird teilweise zuviel dokumentiert, aber wichtige Fakten weggelassen.
    Und da es unter Umständen (nämlich mit Sicherheit) dazu kommen wird, dass wir da große und umfassende Veränderungen vornehmen wollen (und müssen), frag ich hier mal die Forumsgemeinschaft nach Quellen für Ideen.

    Ich denke da z.B. im pflegerischen Bereich an Kürzel (für´s Haus hinterlegt und einheitlich), mit denen man den Zeitaufwand verringern könnte und somit Zeit für wichtige Dokumentation erreichen könnte.
    Übersichtlich wäre das allemal, wenn man die Kürzel erstmal kennt.
    Aber wie wir die Ärzte dazu bekommen können, etwas niederzuschreiben, wenn sie noch nichtmal die Anordnung auf der Visite gegenzeichnen können/wollen, ist mir ein Rätsel.
    Wenn jemand eine wirklich gute Dokumentation im Hause hat, die übersichtlich und einfach ist und von den Mitarbeitern akzeptiert wird, dann würde ich mich über Informationen darüber, und vielleicht eine Einladung zum "spionieren" sehr freuen. (Ich bring auch´n Kuchen mit:)) )

    Links und Literatur, wären auch schon hilfreich.
    Die MDA´s werden da sicher die eine oder andere Quelle benennen können.

    Mit feierabendlichen Grüßen aus Niedersachsen

    R.Lüers

    :drink:

    Guten Morgen aus Münster!

    Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat einen nützlichen Leitfaden "Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung - Hinweise zur Durchführung, Archivierung und zum Datenschutz" herausgegeben.Hier werden alle wesentlichen Rechtsgrundlagen genannt. Dokumentation unter "leistungsrechtlichen Gesichtspunkten" - so der Leitfaden - spielt allerdings nur eine untergeordnete Rolle. Soweit mir bekannt ist, ist die Broschüre nicht im Internet verfügbar, aber über Buchhandel und die DKG direkt (ISBN 3-928083-81-3)

    Markus Wenning

    Hallo Herr Lüers,

    die Hingabe der Ärzte zur Dokumentation ist offenbar überall ausbaufähig.
    Eine Lösung für die ärztliche Verlaufsdokumentation ist bei uns ein Diktiergerät bei der Visite.
    Die Sekretärin schreibt die Verläufe dann direkt danach auf "Klebchenpapier" und die Pflege klebt es auf die Verlaufsseite in der Kurve.
    Einfach, kostengünstig, lesbar, aber trotzdem mit Widerständen in der Umsetzung!
    Das Problem der quantitativ übermäßigen, qualitativ aber ausbaufähigen pflegerischen Dokumentation haben wir auch noch lange nicht gelöst.

    Gruß

    RB

    Hallo,

    das mit dem Diktiergerät ist ja eine wirklich gute Idee. Allerdings mangelt es oft an der personellen Besetzung des Schreibdienstes, und in vielen Häusern werden die Ärzte genötigt, Briefe selbst von Hand oder mit der Maschine zu tippen (Gott sei dank nicht bei uns), da ärztliche Überstunden ja grundsätzlich weder vergütet noch ausgeglichen werden (warum beschäftigen wir eigentlich noch Putzfrauen?). Am besten wäre eine Stationssekretärin, die sich auch sonst vielleicht etwas um die Pat. mit kümmert in organisatorischer und verwaltungstechnischer Hinsicht, das würde sicherlich die Motivation erhöhen, durch Einbindung in ein Team.:)

    MfG

    MR

    M.Rost

    Hsllo Forum,
    der MDK hatte selbst ein System entwickelt (im ärztlichen Bereich), um Fehlbelegungen durcxh Prüfärzte besser beurteilen zu können (Schmerzen, Therapie, Fieber usw) und diese mit Zahlen versehen. Letztendlich muss aus der ärztliche Dokumentation auf einen Blick erkennbar sein, warum der Patient noch da ist (sonst findet man es auch beim Aktenstudium nicht)


    --
    Grüße aus Hanau
    Poschmann

    Poschmann

    Hallo und danke erstmal.

    Ich werde mir das Buch mal besorgen und mir das heraussuchen, was für uns relevant ist.
    Schade, das niemand meinen Kuchen möchte :rotate:

    Gruß an alle

    Lieber Herr Kollege Luers,

    Ihren Wunschtraum kann ich gut verstehen.

    Als die Pflichtdokumentation 1986 in der "alten" BRD begann (in der ehemaligen DDR noch viel früher), sollten die Ärzte vor Ort nur die Hauptdiagnose festlegen und diese dreistellig (?!) nach der ICD-9 codieren. Dies überprüften wir an 5000 Arztbriefen mit dem Ergebnis, daß die Fehlerrate so hoch war, daß wir es vorzogen, in der Dokumentation, diese an Hand der Arztbriefe selbst vorzunehmen.

    Damals hatten wir jedoch auch bis zu einem halben Jahr Zeit, bis die Berichte fertig sein mußten. So konnten wir in offenen Fragen oder Widersprüchen in den Arztbriefen auch das Krankenblatt zu Rate ziehen. Die daraus entstandenen Datensammlungen - es wurde damals auch noch viel mehr Klinikeigenes erfasst - konnten durchaus wissenschaftlichen Fragestellungen Stand halten (nachzulesen in: Th. Winter; Diagnose- und Therapieschlüssel in der Orthopädie und Traumatologie... Bücherei des Orthopäden Band 65 Enke Verlag 1996).

    Nun hat die Gesundheitsgesetzgebung selbst dafür gesorgt, daß die Möglichkeiten einer guten - bzw. überdurchschnittlichen - Dokumentation infolge nicht umzusetzender Zeitvorstellungen und der Vielfalt der zu dokumentierenden Kriterien untergraben wurde. Die käuflichen dv-Programme, die entgegen der jährlich von vielen auf Kongressen wiederholten Prüfberichten zu der Codierqualität nach wie vor die Codierung vor Ort zur Pflicht machen (vgl. s. oben), tun ein übriges, Häusern, die eine gute Dokumentation besaßen, das Leben schwer zu machen, diese beizubehalten.

    In der Hoffnung, daß es eines Tages wieder mehr Möglichkeiten geben wird, dort anzuknüpfen, wo die Gesetzgebung und die käuflichen dv-Programme einen Schnitt machten, möchte ich es für heute bewenden lassen.

    Mit freundlichen Grüßen

    winterth

    :rotate: Wunschtraum ist gut.

    Fakt ist aber, die Dokumentation muss stimmen und konform zur Kodierung sein.
    Und dass die Verlaufsdokumentation zeitnah erfolgen muss und nicht am Ende des Aufenthalts ist ja auch irgendwie klar.
    Unklar ist, wie will man es den Mitarbeitern "beibiegen", wo doch alle vor Arbeit nicht wissen was sie zuerst machen sollen.
    Automatisch kommt man dann wieder in einen weiteren Bereich, der sich stark ändern muss: "Organisations-, Strukturen- und Ressourcenplanung"

    ->Strategie<-

    Es gibt also viel zu tun

    Gruß

    R.Lüers