Entlassung wegen Angehöriger nicht möglich...

    Hallo Zusammen,

    der MDK möchte mir in einem Fall 5 Tage streichen, da keine medizinische Notwendigkeit mehr bestand. Nun war es aber so, dass wir den Pat. in das Pflegeheim zurückverlegen wollten, die Angehörigen sich aber weigerten, da die Pflege dort nicht akzeptabel sei. Eine Suche nach einem alternativen KZP Platz zog sich hin und war schwer (Weihnachtszeit). Schließlich wurde ein Platz gefunden und der Patient konnte verlegt werden. Moniert werden vom MDK 5 Tage >OGVWD. Die Kasse meint, dass dies kein Verschulden wäre, das der Kasse anzuhaften wäre und es auch kein medizinisches Problem wäre. Nun, eine medizinische Notwendigkeit bestand in der Tat nicht im eigentlichen Sinn, wohl aber eine Notwendigkeit, da der Patient wohl kaum auf die Straße gesetzt werden kann....und dass dies der Klinik anzuhaften ist, sehe ich nicht ein.... Den Angehörigen eine Rechnung schicken und bei Nachfrage zur Kasse schicken, geht leider bekannterweise auch nicht... Weiß hier jemand einen guten Rat?


    Vielen Dank und Grüße

    Hallo, Miller,

    auch wenn Sie sich ungerecht behandelt fühlen und man selbstverständlich den Patienten nicht einfach auf die Straße setzen kann, so hat in dieser Frage doch das Bundessozialgericht (Az.: GS 1/06) schon 2007 eindeutig höchstrichterlich gesprochen:

    Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.

    Damit werden Sie in der von Ihnen beschriebene Konstellation wohl kaum Chancen haben.

    Grüße
    AnMa

    Hallo Forum, hallo Miller,

    das Thema wurde hier im Forum schon oft angeschnitten. Als KK-Mitarbeiter hätte ich in solch einem Fall grds. kein Problem, allerdings vorausgesetzt das nich alle "soziale Notlagen" zu Lasten der Versichertengemeinschaft verschoben werden, doch dies ist leider oftmals die Wahrheit.

    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

    Hallo Einsparungsprinz,

    Sie haben recht, nur wird das Problem auf diese Art einfach an die Klinik weitergegeben, die auch nicht "dafür kann" und letztlich auch Teil der Sozialgemeinschaft ist und von ihr unterhalten wird.

    Es fehlt noch eine weitere Möglichkeit bzw. die KZP sollte ausgebaut werden, denn diese Fälle werden noch weiter zunehmen.

    Schönen Tag

    Anne :)

    Guten Morgen Zusammen und vielen Dank für die Antworten,

    letztlich ist es äußerst ärgerlich, wenn theoretische Möglichkeiten beurteilt/vorgeschlagen werden, die tatsächlich gar nicht vorhanden sind. Eine Antwort, was denn nun hätte alternativ gemacht werden können, habe ich vom Kostenträger nicht erhalten. Trotzdem werde ich es nochmals versuchen...

    Nochmals vielen Dank!

    Die Mühe können Sie sich sparen - der von AnMa bereits zitierte Beschluss des großen Senats des BSG ist mehr als eindeutig. Im vorliegenden fall gab es ja auch eine konkrete Entlassungsmöglichkeit, der Platz war ja vorhanden. Und da Sie von *Rück*verlegung schreiben, war die Dame dort ja auch schon vorher. Warum fällt ausgerechnet jetzt den Angehörigen auf, dass das Heim schlecht ist?
    Der korrekte Weg wäre wohl gewesen, der Patientin (bzw. falls betreut, dem Betreuer) mitzuteilen, dass mit der Möglichkeit der Entlassung ins Pflegeheim die Leistungspflicht der kasse endet und wenn sie einen längeren Aufenthalt aus nichtmedizinischen Gründen wünschen, sie diesen selbst bezahlen müssen. Hinterher mit der Rechnung wedeln geht natürlich nicht.

    Leider gibt es nun mal diesen Beschluss des großen Senats, der in vielen Bereichen erhebliche Probleme macht - Einwohner ländlicher Regionen sollten besser gesund bleiben, denn das Fehlen ambulanter oder tagesklinischer Versorgungsmöglichkeiten begründet ja auch keine stationäre Aufnahme mehr...

    Fast sonnige Grüße

    MDK-Opfer

    Hallo,
    in einem solchen Fall empfiehlt es sich frühzeitig (also in Ihrem Fall vor Weihnachten) mit der Kasse Kontakt aufzunehmen, um zu klären, wie man mit dem Fall umgeht. Wenn die Kasse frühzeitig mit ihm Boot ist, dann kann ggf. etwas geklärt werden. Hilfreich ist hier möglicherweise §11 (4) SGB V: Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Guten Abend,

    wir haben eine große Geriatrie und kennen das Abflussproblem zur Genüge. Viele geri. Patienten waren vorher Alleinversorger und können das nach dem längeren KH-Aufenthalt einfach nicht mehr. Bis ein KZP-Platz oder ein Heimplatz gefunden ist vergeht meist Zeit, in der Pat. die oGVD knacken ohne einen akut stationären Grund vorzuweisen.

    Das Vorgehen mit Sozialdienst und Kassen schon in Kontakt zu treten, wenn ein solches Abflussproblem absehbar wird, hat sich bisher als wenig produktiv erwiesen.

    MfG
    nA

    Guten Morgen,

    ich habe in unserer Klinik einige Jahre als Casemanagerin gearbeitet und kenne die Problematik nur zu gut.

    Wenig hilfreich sind bei Fragen der Überleitung die behandelnden Ärzte; lassen sie sich oft genug von den Angehörigen bequatschen (was nicht böse gemeint ist).
    Als Casemanagerin war ich in der Verantwortung, gemeinsam mit dem Sozialdienst eine Lösung zu finden. Und da muss man zwingend Fakten schaffen!

    In angefragtem Fall hätten die Anhörigen bei uns vermutlich keine Chance gehabt, den nicht medizinisch begründeten Verbleib des Patienten über die OGVD hinaus verlängern zu können. Ein Heimplatz war existent, der Patient ggf. nicht völlig dement (hatten die Angehörigen im Rahmen einer gesetzlichen Betreuung überhaupt ein Aufenthaltbestimmungsrecht??) ... dann wäre dieses Heim von mir vor der Entlassung informiert worden, dass der/die BewohnerIn am ... um ... Uhr zurück kehrt. Falls erforderlich, hätte ich ergänzend den Hausarzt informiert.

    Hier sehe ich jedenfalls keine Chance, den MdK im Sinne der Klinik überzeugen zu können. Die fünf Tage sind weg!

    Gruß
    Fayence