Rechnungsabweisung ohne MDK-Prüfung

  • Hallo RoKu,

    wir haben uns anwaltlich beraten lassen und übermitteln seither keine abgewiesenen Rechnungen mehr, wenn sie formal korrekt waren, denn wir haben unsere Pflichten mit der Erstübermittlung erledigt.

    Davon haben wir alle so handelnden Kassen unterrichtet und die Rechnungen werden (bis auf 1 bundesweit tätige Kasse) grundsätzlich nicht mehr abgewiesen. Wir bekommen nun Anfragen im 301-Format ANFM, wenn die Kassen inhaltliche Fragen haben und beantworten diese zügig. Damit sind die Dinge in der Regel abschließend erledigt.

    Will eine Kasse einen von ihr selbst abgewiesenen RECH nochmals haben, bekommt sie diese nicht per 301, sondern per Fax. Kommt keine Zahlung, wird geklagt. Klageergebnisse gibt es für uns noch nicht.

    Alles Gute,

    dewag

  • Moin,

    ich bin einigermaßen sicher, die bundesweit tätige Kasse benennen zu können....

    Gruß

    merguet

  • Hallo,

    wir haben folgendes Problem; bei einer Krankenkasse sollen wir jetzt 2 Fälle korrigieren, bei denen eine ND abgewiesen wird. Beide Fälle sind aus der Frist einer MDK Prüfung raus. Die KK begründet die Korrektur mit "einem formalen Fehler des KH".

    Hat jemand ähnliche Erfahrungen? Ist diese Vorgehensweise rechtens?

    Ich bin gespannt auf die Antworten.

    Viele Grüße

    funny girl

  • Hallo funny girl,

    da müssten Sie schon konkreter werden, wenn eine KK ohne die Patientenakte gesehen zu haben meint, einzelne ND kürzen zu können, würde ich das erstmal für fragwürdig halten - sofern Sie nicht bei einem männlichen Patienten die C53 o.ä. offensichtliche Patzer kodiert haben...

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Herr Berbuir,

    wir haben in 2 Fällen eine protahierte Geburt kodiert. Die KK beruft sich auf die DKR 1521o. Die Aussage der KK, dass die Patientinnen von der Aufnahme bis zur Entbindung weniger als 18 Stunden im Krankenhaus waren ist korrekt. War ein Fehler unsererseits (..."Wehensteuerung im Krankenhaus ...") leider übersehen.

    Jetzt hat die KK bei einer "nachgelagerten Rechnungsprüfung" eine "formal fehlerhafte Kodierung gemäß DKR festgestellt".

    Beide Fälle, sind, wie bereits beschrieben, aus der regulären Prüffrist raus ( Fall 1 Juni 2018, der zweite Februar 2019).

    Ist die KK berechtigt, eine Rechnungskorrektur zu fordern?

    Viele Grüße

    funny girl

  • Hallo funny girl,

    die Sache mit der protrahierten Geburt wurde hier schon häufiger kontrovers diskutiert, aktuell nutzen einige KK dies, um anhand der 301-Daten zu Aufnahme- und Geburtszeitpunkt die 18h-Frist gegenzurechnen, wobei eben gerade umstritten ist, ob die 18h wirklich komplett im KH verbracht werden müssen. Dazu laufen derzeit bereits erste Klageverfahren. Sofern man aus der DKR 1521 tatsächlich den formalen Ansatz der KK ableiten kann, wäre die Abweisung der Rg. begründet, da kann man aber wie gesagt auch anderer Meinung sein und dann käme es ggf. auf die Patientenakte an, die die Kasse eben nach Ablauf der Prüffrist nicht mehr anfordern darf...

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Funny Girl,

    Wahrscheinlich wird sich die Kasse darauf berufen, dass bei einer Entbindungspflege nach §24f SGB V die PrüfvV mit den dort hinterlegten Fristen nicht gilt, weil es sich nicht um eine Krankenhausbehandlung gehandelt hat.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo ans Forum,

    wir haben am 28.12.2019 die Mitteilung einer Kasse erhalten, dass die Rechnung, die wir bereits am 21.05.2019 versendet haben, verrechnet wird. Begründet wird dieses Vorgehen damit, dass zwei unserer Fälle zusammengeführt werden müssen, da die Voraussetzungen formal erfüllt sind. Abgesehen davon, dass es sich bei den Fällen inhaltlich um zwei voneinander unabhängige Behandlungen handelt, ist nun meine Frage, wie lange nach Rechnungsstellung kann die Kasse die Abrechnung anzweifeln und verrechnen? Können wir immer erst nach 2 Jahren ("neue" Verjährungsfrist) davon ausgehen, dass die Kasse nichts mehr verrechnet?

    Vielen Dank im Voraus und viele Grüße

    RoKu

  • Ja, bis zum Ende der Verjährungsfrist kann die Kasse immer verrechnen. Mit dem MDK-Reformgesetzt wird das ja nun neu geregelt. Eventuell ab Mitte 2020 spätentens 2021 dürfen die Kassen nicht mehr aufrechnen.

    Wenn Sie kurz vor der Verjährungsfrist die Rechnung stornieren und neu erstellen (warum auch immer), dann gilt erneut die 2jährige Verjährungsfrist!