Rechnungsabweisung ohne MDK-Prüfung

  • Sehr geehrte Damen und Herren,

    eine Krankenkasse weist eine DRG-Abrechnung, Rechnungsdatum 04.04.2013, also heute vor 2 Wochen genau, per DTA einfach an das Krankenhaus zurück und informiert das KH mit einem Schreiben schriftlich, dass der Fall aufgrund vorliegender Informationen bearbeitet wurde und sie der Meinung sei, dass eine vollstationäre Behandlung nicht nachvollziehbar sei. Der Fall sei beim MDK angezeigt.

    Vom MDK hat das KH bis heute keine Information bzw. eine Prüfanzeige erhalten.Darf die Kasse in diesem Fall die Rechnung abweisen? Mit welcher Begründung?

    Vielen Dank,

    nails

  • Hallo,

    die (gesetzliche) Kasse hat per Gesetz zunächst die Rechnung zu zahlen. Danach kann sie MDK einschalten.

    Gruß

    Ordu

  • Guten Morgen,

    die Kasse hat aufgrund der neuen Rechtssprechung die Möglichkeit nur den unstrittigen Betrag zu zahlen. Bei einer primären Fehlbelegung bleibt halt kein Restbetrag übrig, der zur Anweisung gelangen kann.

    Das Sie bislang noch nichts vom MDK haben, ist in den unterschiedlichen Fristen begründet. Zahlungsfrist durch die KK wahrscheinlich 14 Tage (in den meisten Fällen ist das so) und die MDK-Frist von 6 Wochen.

    Sollten Sie innerhalb der 6 Wochen keine Prüfanzeige des MDK erhalten haben, wird es eng das für die Kasse.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • Also:

    Wenn ein Krankenhaus einen Patienten stationär behandelt obwohl es sich um einen Eingriff nach AOP handelt, muss das KH den Grund der Krankenkasse übermitteln. Dies geht am Besten per Kodierung einer Nebendiagnose, die den Sachverhalt zeigt, z. B. R11 oder T81.1. Auch andere Diagnosen, wie z. B. ein Schlafapnoesyndrom können kodiert werden, da sie ja den "Aufwand" der stationären Aufnahme verursacht haben.

    Sollte die Notwendigkeit aus der Kodierung nicht ersichtlich sein, lehnen die KK die Zahlung meist per Datenaustausch ab. Solange die KK keine Begründung für die sationäre Aufnahme hat, läuft weder die Zahlungspflicht noch die 6-Wochen Frist für die Einschaltung des MDK. Dann hat aber das KH die Möglichkeit, der KK ebenfalls per Datenaustausch z. B. die AEP Kriterien mitzuteilen, die für die stationäre Durchführung verantwortlich waren. Ab diesem Zeitpunkt läuft dann die Zahlungsfrist und die Frist zur Einleitung der MDK Prüfung.

    All das geht zumindest aus dem Terminbericht zum Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R hervor.

    Schöne Grüße

    Galaxius

  • Hallo,

    Wir haben jetzt einen Fall beim Sozialgericht: KK hat per DTA die rechnung zurückgewiesen (keine ambulante OP; Patient kam mit Rettungswagen), die Rechung nicht bezahlt und den MDK nicht eingeschaltet. Wir lassen diesen Fall prüfen. Zwischenzeitlich wurde uns durch die KK ein Vergleich angeboten :?:. Sobald hier eine Entscheidung vorliegt kann ich gerne darüber berichten.

    Beste Grüße für ein schönes WE

    Funny Girl

  • Hallo,

    im Rahmen des 3 stufigen Verfahrens zur Rechnungsprüfung, kann die Kasse sehr wohl ohne den MDK die Rechnung zurückweisen. Immer dann wenn die Abrechnungsdaten implausibel sind oder sich z.B. Rechenfehler in der Abrechnung finden. Zum Beispiel auch wenn Leistungen nicht in den Versorgungsauftrag fallen etc.

    In Ihrem Fall klingt es aber nach einer sehr strikten Auslegung des bereits zitierten Gerichtsurteils. Hier würde ich empfehlen die Sachverhalte (Urteil und Ihren Fall) zu vergleichen. Wenn Sie den Fall einwandfrei kodiert haben, sollte der Betrag dreimal gemahnt werden und dann zu einem Anwalt gegeben werden. Die Zahlungspflicht der Kasse tritt ja mit Aufnahme des Patienten ein.


    Viele Grüße und ein schönes WE

  • Hallo,

    Also:

    Dann hat aber das KH die Möglichkeit, der KK ebenfalls per Datenaustausch z. B. die AEP Kriterien mitzuteilen, die für die stationäre Durchführung verantwortlich waren. Ab diesem Zeitpunkt läuft dann die Zahlungsfrist und die Frist zur Einleitung der MDK Prüfung.

    All das geht zumindest aus dem Terminbericht zum Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R hervor.


    Über das wie (bezüglich der Meldung an die KK) hat sich m.E. das Gericht eben nicht geäußert.

    Wir machen das z.B. bei G-AEP schriftlich.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo,

    Hallo,

    sollte der Betrag dreimal gemahnt werden und dann zu einem Anwalt gegeben werden.

    warum ist den eine dreimalige Mahnung notwendig?

    Evtl. gibt es unterschiedliche Landesverträge, oder Budgetvereinbarungen.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Guten Morgen,

    Versorgungsauftrag wird nicht moniert, sondern die VWD. Vielen Dank für die Antworten.

    Sachverhalte Vergleichen Urteil-Fall finde ich gut.

    beste Grüße,

    nails

  • Hallo,

    Über das wie (bezüglich der Meldung an die KK) hat sich m.E. das Gericht eben nicht geäußert.

    Wir machen das z.B. bei G-AEP schriftlich.

    Guten Morgen,

    in NRW ist im Landesvertrag ein medizinischer Kurzbericht vereinbart. Dieser würde sich entspchend anbieten.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • Hallo zusammen,

    wir haben zur Zeit wieder häufig das Problem, dass Rechnungen einfach zurückgewiesen werden und das mit den wildesten Begründungen. Es handelt sich dabei um vollstationäre Abrechnungen, aber auch oft um die Pauschalen der vorstationären Behandlungen. Können wir in diesen Fällen die Kassen überzeugen, doch zahlen zu wollen, möchten diese die Rechnung erneut übermittelt haben, dem stehen wir allerdings skeptisch gegenüber und verweigern dies meistens. In einigen früheren Fällen wurde dann, trotzdem 6 Wochen seit der ersten Rechnung vergangen waren, der MDK eingeschaltet. Die Kassen akzeptieren unsere Argumentation nicht, dass eine MDK-Prüfung dann wegen Verfristung nicht mehr möglich ist. Ist die Frist noch nicht vergangen und die Kassen schalten den MDK ein, bekommen wir die Rechnung für die ggf. fällige AWP nicht über den Datenaustausch nach §301 SGB V übermittelt. Für das System existiert schließlich keine versendete Rechnung und man muss es erst wieder "überlisten".

    Wie gehen Sie mit diesen Fällen um, wenn Sie von der gleichen Problematik betroffen sind? Kann man das Zurücksenden von Rechnungen vermeiden? Und wenn nicht, übermitteln Sie Rechnungen noch einmal über den Datenaustausch? Beginnen Fristen dann erneut?

    Vielen Dank im Voraus!