Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R

  • Ein Krankenhaus ist verpflichtet bei Leistungen der Kategorie 2 (ambulante oder stationäre Durchführung) des AOP-Vertrages den Grund der stationären Aufnahme gegenüber den Krankenkassen anzugeben




    Wie soll man das machen ohne gegen die Schweigepflicht zu verstossen? wenn man den "Grund" nicht mit den 301-Daten abbilden kann?

  • Hallo,


    G-AEP Kriterien/Bogen?! Bei uns soll jetzt bei jeden Patienten, bei dem das zutrifft dieser Bogen ausgefüllt und an die Kasse geschickt werden.


    So soll das zumindestens bei uns gehandhabt werden. Lauter unserer Leitung wurde das wohl auch vom RA Mohr so nahegelegt.

    Viele Grüßen


    MissB

  • Guten Morgen,


    im Landesvertrag NRW ist ein Musterbogen erstellt als medizinischer Kurzbericht.


    Und da die Regelung der Rechtsprechung das so aussagt (Beweislastumkehr), gehe ich davon aus, dass Sie auch mit dem Datenschutz keine Probleme erhalten, wenn Sie die Begründung für die stationäre Durchführung weitergeben.


    Ein sonniges Wochenende.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • Weils auch hier gut reinpasst der selbe Text wie in einem anderen Thread:


    Wenn ein Krankenhaus einen Patienten stationär behandelt obwohl es sich um einen Eingriff nach AOP handelt, muss das KH den Grund der Krankenkasse übermitteln. Dies geht am Besten per Kodierung einer Nebendiagnose, die den Sachverhalt zeigt, z. B. R11 oder T81.1. Auch andere Diagnosen, wie z. B. ein Schlafapnoesyndrom können kodiert werden, da sie ja den "Aufwand" der stationären Aufnahme verursacht haben.


    Sollte die Notwendigkeit aus der Kodierung nicht ersichtlich sein, lehnen die KK die Zahlung meist per Datenaustausch ab. Solange die KK keine Begründung für die sationäre Aufnahme hat, läuft weder die Zahlungspflicht noch die 6-Wochen Frist für die Einschaltung des MDK. Dann hat aber das KH die Möglichkeit, der KK ebenfalls per Datenaustausch z. B. die AEP Kriterien mitzuteilen, die für die stationäre Durchführung verantwortlich waren. Ab diesem Zeitpunkt läuft dann die Zahlungsfrist und die Frist zur Einleitung der MDK Prüfung.


    All das geht zumindest aus dem Terminbericht zum Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R hervor.


    Schöne Grüße


    Galaxius

  • Hallo zusammen,


    soweit ich als juristischer Laie feststellen kann, handelt es sich nicht um ein Urteil sondern um einen Terminbericht.


    Ein Urteil samt Urteilsbegründung habe ich jedenfalls nicht gefunden.


    Beste Grüße - NV

  • Hallo NuxVomica,
    richtig und bis das Urteil im Volltext vorliegt wird es auch noch ca. 3 Monate dauern. Das BSG hat nun erst in den letzten 2-3 Wochen seine Urteile vom November 2012 veröffentlicht.
    Grüße

  • Hall Forum,


    der vorsitzende Richter des 3. Senats hat im Dezember in einer Veranstaltung in Ingolstadt erzählt, wie man sich das systemkonform vorstellt:


    Bei den Aufnahmediagnosen kann man auch Erkrankungen und Umstände kodifizieren, die man bei den Entlassdiagnosen nicht kodieren kann, weil der Aufwand fehlt. Dazu gehören z.B. auch die Z55 ff. Das Verfahren wäre dann §301 konform.


    Von den AEP-Kriterien B2, E5 und F4 distanziert sich der MDK ja mittlerweile schon lange. deshalb halte ich diese für weitgehend ungeeignet.

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Hall Forum,


    Von den AEP-Kriterien B2, E5 und F4 distanziert sich der MDK ja mittlerweile schon lange. deshalb halte ich diese für weitgehend ungeeignet.


    Hallo Hr. Heller,


    mit Verlaub, ich zitiere aus der Präambel des AOP-Vertrages: " ... es handelt sich hierbei um eine nicht abschließende Positivliste zum Ausschluss unstreitiger, notwendigerweise vollstationär zu behandelnder Fälle."


    Pacta sunt servanda (Verträge sind zu bedienen). Auch und gerade das Kriterium F5 (fehlende Versorgungsmöglichkeit) unterliegt nicht der freien Disposition des MDK. Auch wenn der MDK die Möglichkeit zur abweichenden Entscheidung hat, ist die "Ausübung dieser abweichenden Ermessensentscheidung ... im Einzelfall zu begründen und zu dokumentieren". Dies kann nur eine Ausnahme, nicht die Regel sein.
    Die Aussage "Die mangelnde häusliche Versorgung ist für uns nicht überprüfbar" als Begründung für die Ablehnung der stationären Behandlungsnotwendigkeit ist völlig unzureichend und dürfte vor Gericht kaum Bestand haben.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo medman2,


    ...Die Aussage "Die mangelnde häusliche Versorgung ist für uns nicht überprüfbar" als Begründung für die Ablehnung der stationären Behandlungsnotwendigkeit ist völlig unzureichend und dürfte vor Gericht kaum Bestand haben.


    Bei uns dient diese Aussage dem MDK lediglich dazu, sich rauszuhalten. Die stationäre Behandlungsnotwendigkeit wird dann von der KK abgelehnt. Allerdings kann evt. nach zähen Verhandlungen im Einzelfall (!) doch die Kostenübernahme erreicht werden.

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Hallo Hr. Balling,


    das kenne ich. Der MDK sagt, die mangelnde häusliche Versorgung sei kein medizinisches Kriterium und damit außerhalb seiner Entscheidungsbefugnis. Unter medizinischen Gesichtspunkten lehnt er die stationäre Behandlung ab. Der Kostenträger schließt sich dem Gutachten des MDK - blind - an und lehnt die Kostenübernahme ab.


    Nur wer ist Verhandlungskontrahent? Nicht der MDK, sondern der Kostenträger.


    Nicht der MDK, sondern die Kostenträger haben mit den Krankenhäusern einen Vertrag nach § 115b SGB V abgeschlossen:


    "§ 115b SGB V Ambulantes Operieren im Krankenhaus


    (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren


    1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe,
    ...
    In der Vereinbarung nach Satz 1 Nr. 1 sind bis zum 31. Dezember 2000 die ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert zu benennen, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, und allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. "


    Die GAEP-Kriterien als Teil dieses Vertrages sind aber eine "Positivliste zum Ausschluss unstreitiger, notwendigerweise vollstationär zu behandelnder Fälle".


    http://www.google.de/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0CEoQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.mdk.de%2Fmedia%2Fpdf%2F17c_Anlage2_g_aep_11_10_2003.pdf&ei=CdSgUYuKBJLP4QTmx4GIAQ&usg=AFQjCNH8EgxiZCnd9gh3_VxXHea6iIH5KA&bvm=bv.47008514,d.bGE


    Wenn der MDK die Auffassung vertritt, dass die mangelnde häusliche Versorgung kein medizinisches Kriterium ist, die Kostenträger aber kraft 115b-Vertrag mit den GAEP-Kriterien leistungsrechtlich die Notwendigkeit der stationären Behandlung in diesen Fällen grundsätzlich anerkannt haben, haben die Kostenträger in jedem konkreten Einzelfall zu benennen, weshalb denn die vereinbarte stationäre Behandlungsbedürftigkeit bei mangelnder häuslicher Versorgung im konkreten Fall nicht gegeben sein soll (override option). Das dürfte den Kostenträgern schwer fallen. Mangelndes medizinisches Erfordernis kann ja nicht der Grund sein, denn dies wird ja vom MDK grundsätzlich als nicht gegeben eingestuft.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo,
    wieso sollen die Kostenträger belegen, dass eine ausreichende häusliche Versorgung statt gefunden hat? Das ist im Normalfall auch gut möglich durch die Gestellung entsprechender Hilfen, deren Beantragung das KH im Vorfeld unterlassen hat.Insofern ist der Ball wieder zurück.
    Fazit: wer eine Leistung erbringt OHNE sich vorher Gedanken über deren Vergütung zu machen ....

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch