Hallo,
...Fazit: wer eine Leistung erbringt OHNE sich vorher Gedanken über deren Vergütung zu machen ....
Genau das ist das Problem, insbesondere da sich im klinischen Alltag nicht immer alle der Problematik bewusst sind oder keine Lust, Zeit... haben.
Hallo Hr. Balling, hallo Hr. Horndasch,
da bräuchte ich dann mal Ihre Hilfe. Wo bitte ist geregelt, dass das Krankenhaus die häusliche Versorgung zu organisieren hat, damit es dann einen Patienten ambulant operieren kann?
Abgesehen davon gibt es da auch noch das klare Statement des SG Oldenburg, Urteil vom 08.07.2008, Az 62 KR 167-07.pdf
Zudem läuft die Argumentation, zumindest bei uns, so, dass vom MDK bzw. der Kasse der Mangel an häuslicher Versorgung überhaupt nicht in Frage gestellt wird, sondern dass schlicht die mangelnde häusliche Versorgung nicht als Grund für eine stationäre Behandlung akzeptiert wird.
Viele Grüße
Medman2
Wo bitte ist geregelt, dass das Krankenhaus die häusliche Versorgung zu organisieren hat, damit es dann einen Patienten ambulant operieren kann?
Hallo medman2,
Das ergibt sich aus §10 des AOP-Vertrages in Verbindung mit §39 SGB V. Stationär ist IMMER Ultima ratio, wenn nix anderes mehr geht.
Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 ), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.
Im Oldenburger Urteil wird ausgeführt, dass in diesem Fall eine häusliche Krankenpflege nicht ausgereicht hätte. Also hat das KH geprüft. Leider ist diese Überprüfung in den seltensten Fällen Teil des Aufnahmevorganges, bzw. sie wird nicht ausreichend dokumentiert.
Es ist immer wieder peinlich, wenn der aufnehmende Arzt pauschal schreibt (oder irgendwo ankreuzt) "Pat. ist alleinstehend" und in der Pflegeanamnese stehen die Telefonnummern von Lebenspartnern und/oder Kindern. Da haben Sie als KH ein Argumentationsproblem.
Alles klar?
Hallo Hr. Horndasch,
vielen Dank für den Hinweis auf den AOP-Vertrag.
Nun hat das SG Oldenburg aber immerhin die Notwendigkeit der "Überwachung" von 24 Std. postoperativ anerkannt. Nichts Anderes dürfte in den GAEP-Kriterien unter "fehlende Versorgungsmöglichkeit" (F4) gemeint sein.
Da kann man entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung häusliche Krankenpflege anordnen http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/11/
Nach § 1 Abs. 4 Satz 3 wäre dann nur noch abzuschätzen, ob rund 18 Std. häuslicher Krankenpflege zuzüglich der Kosten für die ambulante Operation wirtschaftlicher sind, als das Ganze gleich kurzstationär zu behandeln.
Viele Grüße
Medman2
Guten Morgen,
da meine Frage sich an den ersten Beitrag anfügt, stelle ich sie mal hier:
>> Ist es für die Fälligstellung der Rechnung ausreichend, über
die §301-Daten bei Aufnahme per Z-Diagnose die Notewendigkeit der
stationären Behandlung zu übermitteln?
Wenn nein, ab wann kann man den davon ausgehen, dass die Fälligkeit der Rechnung gegeben ist?
Bei uns gibt es keinen Kurzbericht, d. h. hier wäre alternativ nur die Möglichkeit, das GAEP-Formular (was die ja meistens
trotzdem nicht als Begründung akzeptieren) an die Kasse zu schicken. Reicht das dann auch im jurist. Sinne für die Fälligkeit aus?
Vielen Dank schon mal.
Gruß ERA
Hallo und guten Morgen,
ich habe eine Frage zu den Erfahrungen zum oben genannten Urteil.
Allerdings denke ich nicht, dass ich hier der erste bin, den das Thema trifft.
Sofern das Thema bereits diskutiert wurde bitte ich um kurzen Verweis auf den Link.
Eine Kasse wirft uns aktuell hunderte Fälle aus den Jahren 2010-2013 vor die Füße.
Hauptsächlich betrifft dies Fälle aus dem Bereich des AOP-Kataloges, es wird mit dem Urteil aus 2013 rückwirkend eine Prüfung eingeleitet, die Kasse fordert die G-AEP Kriterien in Schriftform an,
sofern die eine oder andere erklärende Nebendiagnose nicht kodiert wurde, wird die Übermittlung einer neuen Rechnung angefordert, die Kasse öffnet damit gerne das 6-Wochen-Fenster.
Ist dies zulässig eigentlich darf die Kasse doch dies anhand der 6 Wochenfrist nicht weiter verfolgen.
Wie weit muß eine Klinik rückwirkend nach Ablauf der 6-Wochenfrist mitwirken?
Haben Sie mit dieser Thematik Erfahrungen gesammelt?
Meine persönliche Einschätzung, ja ich muss Informationen an die Kasse liefern oder kurz und sachlich die Hinderungsgründe benennen,
die Kasse kann dann jedoch kein weiteres MDK-Verfahren einleiten, sollte es zu einer Klage kommen, darf das SG nur die bisher bekannten Daten z.B. § 301 Datensatz und z.B. den AEP-Bogen, bzw. ein Kurzbericht warum die Durchführung stationär lief verwenden.
Vielen Dank
Guten Morgen Wurmdobler,
ich bin nur juristischer Laie, aber für mich stellt ich das so dar: Die Rechnung wäre aufgrund der fehlenden AOP-Begründung nicht fällig gewesen. Die KK hätte also erstmal nicht bezahlen müssen. Da sie aber gezahlt hat, hat sie die Notwendigkeit der stationären Behandlung anerkannt, und hätte dann nur innerhalb von 6 Wochen den MDK einschalten können. Somit ist sie jetzt von allem weiteren ausgeschlossen.
Bevor ich damit aber an die KK gehe, würde ich erst noch einen guten Anwalt fragen.
MFG
Bern
Hallo MF Bern,
vielen Dank ist sicherlich ein interessanter Ansatz, den man auch verfolgen sollte.
Interessant ist auch, dass die Nachträgliche ReEchnungsprüfung für Kliniken maximal für 729 Tage zulässig ist.
Nach dem Gleichheitssatz sollte dies ja dann auch für die Kassen gelten, heißt eine nachträgliche Prüfung vor 2013 wäre nicht zulässig.
Ich bin auch kein Jurist, verfüge nur über ein unrechtsbewusstsein 
Hallo,
wir haben das Problem, dass eine KK sich die GAE P Kriterien anfordert, die stationäre Behandlung ablehnt und keine MDK Prüfung innerhalb der 6 Wochen Frsit eingeleitet hat. Wir lassen diese Fälle jetzt rechtlich prüfen.
Einen schönen Tag
Funny Girl
wie wäre es denn mit Verwirkung gem. der Begründung des Urteils vom 18.07.2013, Az. B 3 KR 22/12 R:
Die aufgezeigten Zeitgrenzen gelten nicht nur für Nachforderungen der Krankenhäuser, sondern auch für mögliche Erstattungsverlangen der Krankenkassen. Wenn die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu gegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt, so muss das naturgemäß auch für nachträglich geltend gemachte Ansprüche der Krankenkassen gelten ("Prinzip der Waffengleichheit").
Demnach gilt die 729 Tage-Frist auch für die Kassen, sprich Fälle bis Ende 2012 sind eigentlich durch. 
Das Urteil wird zwar mit Blick auf die Aussagen zur Auffälligkeitsbenennung von den Kassen nicht anerkannt (wg. 1. Senat, Urteile v. 17.12.2013), aber zu diesem Aspekt habe ich noch nichts gehört.
Hallo RA Berbuir,
vielen Dank ein interessanter Aspekt den ich gerne aufgreifen werde.
Vielen Dank zusammen!
