MDK (BW) - Fragen zur Aufwandspauschale Kinder- und Jugendpsychiatrie

  • Ich arbeite seit kurzem in einem Fachkrankenhaus für Kinder- und Jugendpsychiatrie und rechne noch nach altem System ab.

    In letzter Zeit kamen mehrere Verweildauerprüfungen (Bsp.:Besteht die medizinische Notwendigkeit der weiteren teilstationären Behandlung? Wie lange?) bei uns ins Haus.Nach positivem Ausgang für unser Fachkrankenhause habe ich auf Grundlage des §275 Abs. 1c S.3 SGB V eine Aufwandspauschale gestellt. Nun lehnt die Kasse diese Nachtragsrechnung allerdings mit der Begrüundung ab, dass es sich bei der Anfrage um eine Verweildauerprüfung handelt und hier keine Pauschale abgerechnet werden darf. ?(

    1) Wie sehen Sie das? Gibt es hier eine Rechtssprechung?


    2) Wie ist es auszulegen, wenn die Krankenkasse eine Kostenübernahme begrenzt (ohne diese zu begründen) und wir senden einen Verlängerungsantrag der dann durch den MDK geprüft wird? Ist hier eine Aufwandspauschale zu stellen?


    3) Wenn eine Kostenübernahmeerklärung seitens der Kasse begrenzt ist ohne Begründung (wie im Landesvertrag eigentlich geregelt), muss diese eingehalten werden und somit eine Verlängerung beantragt werden oder könnten wir hier diese Begrenzung außer Acht lassen und dann ggf. mit einer MDK – Prüfung rechnen?


    4) Desweiteren ist mir nicht bewusst, ob wir die 300 € Aufwandspauschale auch an Privatkassen stellen können? und bei Patienten der Psychiatrischen Institutsambulanz?


    Vielen Dank bereits jetzt für Ihre Antworten

  • Hallo, KJP,

    Grundlage für die Berechnung der 300,- € ist immer der Eingang einer Prüfanzeige des MDK, mit welcher dieser die Prüfung nach § 275 anzeigt. Dies gilt auch für die Institutsambulanz. Die alleinige Weitergabe des Verlängerungsantrages durch die Kasse an den MDK reicht nicht.

    Da die PKV-Kassen nicht dem SGB V unterliegen, gibts da keine Berechnungsmöglichkeiten für die Pauschale.

    Alles Gute,

    dewag

  • Hallo,

    es gibt ein BSG Urteil zur Aufwandspauschale bei Verlängerungsanträgen:
    B 1 KR 10/12 R
    Ich hab das so verstanden, dass es nur ein Aufwandspauschale gibt, wenn der Prüfauftrag auf eine Abrechnungsminderung zielt, also auch rückwirkend die Verweildauer geprüft werden soll.

    Gruß
    B. W.

  • Hallo Dewag,

    erst einmal danke für die doch sehr zügige Antwort. Ich bin erst seit gestern hier angemeldet und doch erstaunt über die schnellen Antworten in diesem Forum.

    Grundlage für die Berechnung der 300,- ? ist immer der Eingang einer Prüfanzeige des MDK, mit welcher dieser die Prüfung nach § 275 anzeigt. Dies gilt auch für die Institutsambulanz. Die alleinige Weitergabe des Verlängerungsantrages durch die Kasse an den MDK reicht nicht.

    Reicht es dann wenn der MDK dann anschließend bei uns noch Unterlagen anfordert und wir auch seitens der Kassen den Prüfauftrag für den MDK erhalten? ?(

  • es gibt ein BSG Urteil zur Aufwandspauschale bei Verlängerungsanträgen:
    B 1 KR 10/12 R
    Ich hab das so verstanden, dass es nur ein Aufwandspauschale gibt, wenn der Prüfauftrag auf eine Abrechnungsminderung zielt, also auch rückwirkend die Verweildauer geprüft werden soll.


    Hallo Kodierer 2905,

    das würde ja bedeuten, dass es bei Verlängerungsanträgen, bei denen noch keine Rechnung gestellt ist nie eine Aufwandspauschale gestellt werden kann und somit lediglich bei einer expost Betrachtung auf die Verweildauer dies möglich ist. Liege ich damit richtig?


    Grüße

  • Hallo KJP,

    so würde ich das lesen:
    "Die Beklagte erteilte dem MDK nämlich nicht den Auftrag, eine Rechnung der Klägerin über Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages zu überprüfen. Vielmehr beauftragte die Beklagte lediglich den MDK damit, wegen des Antrags der Klägerin auf Verlängerung der Kostenübernahmeerklärung die Erforderlichkeit der - bezogen auf die Zeit nach Ablauf der ersten Kostenübernahmeerklärung - künftigen Verweildauer zu überprüfen (dazu 2.)."
    "Ob die KK einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 S 4 SGB V, hier anzuwenden idF gemäß Art 1 Nr 40a GKV-WSG vom 26. 3. 2007, BGBl I 378, mWv 1. 4. 2007). Dabei geht der erkennende 1. Senat des BSG in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (vgl BSG Urteil vom 16. 5. 2012 - B 3 KR 12/11 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 275 Nr 5 vorgesehen) im Ergebnis davon aus, dass ein Prüfauftrag regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt ist, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der KK eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der KK bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird."

    Gruß
    B.W.