Verlegungsabschläge bei Fallzusammenführung

  • Guten Morgen,

    wir haben ein etwas komplizierteres Problem mit einer DRG-Abrechnung.

    In unserem Haus wurde ein Patient aufgenommen, der nach 4 Stunden (noch am selben Tag) das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat verlassen hat - DRG V60B.

    Nur 35 Minuten später wurde er wieder notfallmäßig wieder in unsere Klinik verbracht, wo er dann auch 2 Tage stationär war (21.12. bis 23.12.) mit gleicher DRG und anschließend wurde er in andere Klinik verlegt. Somit ergibt sich eine Fallzusammenführung.

    Bei der Abrechnung kam es zu Problemen. In unserer Rechnung wurde ein Verlegungsabschlag von 2 Tagen abgezogen, jedoch besteht die Krankenkasse auf 3 Tage Verlegungsabschlag.

    Nach Anfragen bei unserer DRG-Software-Firma erhielten wir folgende Begründung, was für den Abschlag von 2 Tagen spricht:

    Begründung:
    Nach § 2 Abs. 4 Satz 4 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für
    Krankenhäuser (FPV 2012), ist bei Fallzusammenführungen die Verweildauer aus
    der Summe der Belegungstage der einzelnen Aufenthalte zu ermitteln.

    Nach § 1 Abs. 7 Satz 2 FPV 2012 ist der Aufnahmetag, sowie jeder weitere Tag
    des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem
    Krankenhaus als Belegungstag zu werten. Der zweite Halbsatz spezifiziert hier
    die Ausnahme, dass ein Tag auch als Belegungstag zu werten ist, wenn dieser Tag
    sowohl Aufnahme- als auch Entlasstag ist.


    Dem widerspricht die Krankenkasse mit folgender Begründung:

    Die mittlere VWD beträgt bei der DRG V60B 4,5 Tage (gerundet auf 5!). Die tatsächliche Verweildauer beläuft sich auf 2 Tage. Demzufolge sind 3 Tage (5-2) Verlegungsabschlag zu berechnen. ´


    Wir sind jetzt ziemlich verunsichert, da uns niemand Auskunft erteilen kann, was nun das richtige Vorgehen ist.

  • Hallo,

    meine Meinung:

    da Ihr Grouper mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit offiziell zertifiziert ist, würde ich dem Ergebnis des Groupers mehr vertrauen als der Aussage eines KK-Mitarbeiters. Dass der Grouper bei korrekt eingegeben Falldaten einen Fehler macht ist unwahrscheinlich.

    Tipp: Mal bei der DKG anrufen.

    Schöne Grüße

    Galaxius

  • Hallo,
    die Zertifizierung betrifft aber doch nach meinem Wissenstand nur die DRG-Ermittlung und nicht die VWD-Ermittlung bei Fallzusammenlegungen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo zusammen

    Der ermittelte Abschlag von 2 Tagen ist korrekt.

    Die Fälle stellen sich wie folgt dar:

    1. Fall 21.12. - 21.12. -> 1 Belegungstag da Aufnahme und Entlassung an einem Tag
    2. Fall 21.12. - 23. 12. -> 2 Belegungstage
    Ergebnis -> 3 Belegungstage

    Abschlag
    Mittlere VWD 4,6 aufgerundet auf 5
    Abzüglich der 3 Belegungstage
    -> 2 Tage Abschlag

    Wünsche noch einen schönen Nachmittag.

    Beste Grüße

    Thorsten Günther
    Bereichsleiter operatives Medizincontrolling
    RS S Röming und Schneider Strategie GmbH

  • Die Krankenkasse lehnt die Rechnung weiterhin ab, mit der Begründung:

    Das BSG hat mit Urteil vom 06.03.2012 (AZ: B 1 KR 15/11 R) entschieden, dass
    mehrere Aufenthalte, die zu einem Fall zusammenzufassen sind, als
    abzurechnender Behandlungsfall zählen und die gesamte Verweildauer des
    zusammengefassten Falles maßgeblich für die Berechnung der Verlegungsabschläge
    ist. Als Begründung führt das BSg aus, dass ein Behandlungsfall im Sine von § 3
    Abs. 2 S. 2 FPV 2013 auch meghrerer, zeitlich durch Aufnahme, Entlassung und
    Wiederaunfahme voneinander getrennte Aufenthalte im verlegenden Krankenhaus
    umfassen kann, die jedoch als ein Fall abzurechnen sind. Somit sind
    Verlegungsabschläge auch dann vom aufnehmenden Krankenhaus vorzunehmen, wenn
    der zusammengefasste Fall länger als 24 Stunden dauert, unabhängig davon, dass
    der letzte Aufenthalt vor der Verlegung weniger als 24 Stunden beträgt.

    Mittlerweile weiß ich auch nicht mehr was richtig oder falsch ist ?(

  • Die Begründung der KK ist richtig, berührt aber Ihr Problem fast gar nicht. Sie sind ja bereit Abschläge hinzunehmen, nur nicht so viele, wie die Kasse verlangt.

    Die Aussage von Herrn Guenther ist also richtig.

    Mit freundlichen Grüßen

    Claudia Mertens

  • Vielen Dank für die Antworten. Die Krankenkasse gibt sich damit zwar immernoch nicht zufrieden, aber wir haben jetzt vereinbart, dass Sie es einfach durch den MDK prüfen lassen sollen.

  • Hallo,
    die Aufgabe des MDK sollte die medizinische Begutachtung und nicht die juristische Begutachtung sein.
    Aber auch ich kenne Gutachten des MDK in denen juristisch argumentiert wird. Hier sollte der MDK selbstkritisch sein.

    Zum Urteil ist anzumerken, dass in wie ich finde wichtigen Teilen eine Klärung durch das LSG erfolgen muss. Deshalb ist das Urteil des LSG aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an diese Gericht zurückverwiesen worden.
    Ist schon interessant, dass die KK dennoch mit dem Urteil des BSG argumentiert.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo MiChu,

    uns ist natürlich bewusst, dass es nicht die Aufgabe des MDK ist. Nur in unserem Fall sind die Mitarbeiter dieser KK in etwas "hilflosen" Situationen immer leicht überfordert und wollen uns immer mit dem MDK drohen, somit haben wir gesagt dass sie das gerne tun können, kassieren wir am Ende noch die AWP :D

  • Hallo,
    da bin ich bei Ihnen,
    aber wundern Sie sich bitte nicht über die juristische Argumentation des MDK wenn diese den Interessen der Krankenkasse entsprechen sollte.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo,
    die Zertifizierung betrifft aber doch nach meinem Wissenstand nur die DRG-Ermittlung und nicht die VWD-Ermittlung bei Fallzusammenlegungen.

    Hallo,
    mich würde wundern, wenn die Zertifizierung des Groupers nicht die korrekte Verabeitung aller 301-Daten beinhalten würde.
    Allerdings muss ich zugeben, dass ich hier bisher keine verbindliche Information gefunden habe.

    SChöne Grüße

    Gal