Reklamationen der Kassen

  • Hallo liebe Forumsmitglieder,


    nachdem wir Ende November stolz eine Vereinbarung mit den Kassen unter Dach und Fach gebracht haben, wo man sich beinahe um den Hals gefallen ist, weil wir so kooperativ zusammenarbeiten wollen, ertrinken unsere Damen in der Patientenabrechnung fast in Reklamationen.


    Nicht nur dass die Kassen zunächst Rechnungen zurückweisen und nicht bezahlen, was ja lt. Bundessozialgericht und eigentlich auch lt. Gesetz nicht zulässig ist.


    Die Art der Rückfragen erstreckt sich tief in die Kodierung hinein. :kr:


    Nun meine Frage an das Forum:
    Wer hat ähnliche Erfahrungen ?


    Gibt es Empfehlungen (alles an MDK verweisen, oder so) ?


    Wir setzen zunächst auf ein kooperatives Vorgehen und haben nach einem ersten Gespräch ein Treffen vereinbart, wo die Kassen ihre Prüfkriterien offenlegen wollen, so dass wir die Daten vor dem Versand via DTA prüfen können.


    Hat irgendjemand eine Software, die das unterstützt ?
    Wir haben nämlich bereits angefangen so etwas zu entwickeln und müssen ja das Rad nicht zweimal erfinden.:rotate:


    Herzliche Grüße
    Ihr
    Dr. Michael Wilke
    KH München - Schwabing

  • Hallo Herr Kollege Wilke,


    NEIN, Sie sind mit diesem Problem nicht allein, siehe auch Thread "Kasse errechnet eigene DRG" von März diesen Jahres.


    Das einzige verfügbare Programm, das zur Lösung der Probleme beiträgt, ist nach meiner Ansicht ein zertifizierter Grouper.
    Einige Kassen kommen damit aber nicht zurecht und berechnen DRGs offenbar von Hand.
    Nach jeweils ca. 10 Briefen mit Erklärung der DRGs ("Liebe Kasse, in der von uns berechneten DRG XY findet sich die Prozedur ABC und die ICD DEF, nicht aber in der von Ihnen vorgeschlagenen DRG GHI") nehmen die Kassen jetzt auch am Optionsmodell teil.
    Zur Zulässigkeit des Nicht-Bezahlens sei auf den genannten Thread verwiesen, wo freundlicherweise die Internet-Stelle des letzten Urteils des Bundessozialgerichts genannt wurde.


    Andere Programme haben wahrscheinlich immer den Makel des Verdachts der Kodieroptimierung im negativen Sinne.


    Das Verweisen an den MDK übernehmen bei uns "freundlicherweise" in wachsendem Maße die Kassen. Bei Nicht-Einigung mit der Kasse ist das aber sonst wohl der einzige Ausweg.
    Ausgenommen sind die Fälle, in denen die Kasse Recht hat (gibt es!!!) und bei denen wir auch etwas lernen. Diese Aussage, in einem Kassen-Telefonat genannt, bringt ungeahnte Pluspunkte.


    Gruß aus Berlin


    RB

  • Es gibt auch spezielle DRG-Rechnungsprüfungssoftware (z.B. von 3M bzw. msg-systems, also Firmen, die auch Grouper vertreiben). Vielleicht setzen die Krankenkassen ja solch ein Tool ein?

  • Hallo Herr Wilke,
    wir rechnen nocht nicht Ab, darum kann ich auch nicht weiterhelfen, bin aber sehr interessiert an Ihrer Vereinbarung mit den Kassen, auch wenn sie nicht so viel geholfen hat. Das nächste Treffen unseres Regionalverbandes Mitteldeutschland der DGfM beefaßt sich mit dieser problematik und wir haben auch einen kompetenten Vertreter des MDK eingeladen.
    Könnten Sie mir näheres über die Vereinbarung mitteilen? Gern auch im direkten Kontakt - e-mail im Profil sichtbar.
    Viele Grüsse aus Thüringen
    --
    Joris Schikowski
    MC Klinikum Bad Salzungen

    :augenroll: Joris Schikowski
    MC Klinikum Bad Salzungen
    Vors. RV MD der DGfM e.V.