Neues MDK-Prüfverfahren; Ja oder Nein?

Morbus_MedCO

Guten Tag werte Kolleginnen und Kollegen,

ich recherchiere schon eine ganze Weile zu folgendem Thema, finde aber Nichts greifbares.

Szenario 1:

Gültiges MDK-Verfahren erstes negatives Gutachten zur Kodierung kommt. Ich schau mir die Akte an, verändere die Kodierung in eine ganz andere Richtung, da Nebendiagnosen übersehen wurden. Es kommt zu einer neuen DRG. In Absprache mit der Kasse erhält diese eine neue Rechnung.

Szenario 2:

Ich schreibe nach 1stem Gutachten einen Widerspruch, in dem ich mit anderen Kodes wie der MDK argumentiere und mit deren Hilfe die DRG halten könnte. Der MDK sagt --> Neubewertung, erstmal neue Rechnung und dann gibt's ein neues Gutachten.
Also Rechnungsänderung.

Frage:

Muss die Kasse einen komplett neues Verfahren nach §275 einleiten?
Wenn ja, mit welchen Argumenten begegne ich der Kasse, wenn diese dies nicht einsieht?

Vielen Dank schon jetzt.

JS

gefi

Hallo Herr Scheubach,
grundsätzlich gibts ja gar kein Widerspruchsverfahren. Also egal wie man das nennt. Gegen die leistungsrechtliche Entscheidung legen Sie gegenüber dem Kostenträger Widerspruch ein und schreiben eine neue Rechnung. Ob der KTR dann dem MDK einen neuen Prüfauftrag erteilt oder im Rahmen der ersten Fallprüfung weitere Fragen stellt ist doch egal. Sobald der MDK von Ihnen weitere Unterlagen, z.B. für die geänderte Kodierung anfordert, kann ich nur empfehlen, dem nachzukommen, denn letztendlich wollen Sie ja dass die Rechnung beglichen wir. Mit den 300 Euro ist es eh Essig.
Gruß

Morbus_MedCO

Es stellt sich ja zusätzlich folgende Frage:

Ist ein neuer MDK-Prüfauftrag erforderlich, dann ist ja auch die Zahlung der AWP fällig, wenn der MDK die neue Rechnung korrekt bescheidet.

NorrinRadd

Hallo Herr Scheubach,

wir gehen in diesen Fällen sehr einfach vor. Bevor es zu einer Korrektur (meistens bereits bei Erstanfragen) kommt telefonieren wir zunächst mit dem KTR.

Entweder dieser geht den "normalen" weiteren weg ins "Widerspruchsverfahren" oder er lässt die neue Rg. wieder vom MDK prüfen. Sollte das Prüfergebnis dann für uns positiv ausgehen rechnen wir auch die AWP ab. Sollte die Kasse nicht zahlen = Klage, dann zahlt sie. Grundlage ist hierfür ja auch eine neue Rechng.

In einigen Fällen kann aber der KTR urplötzlich die manchmal gleiche DRG nachvollziehen und der Fall ist abgeschlossen. Die AWP ist dann zwar "Essig" aber ich habe den Fall nicht mehr am Hals.

z-ha-lee

Es kann ja schon mal vorkommen, dass der MDK eine soz.-med. Stellungnahme schickt, die einerseits unsere Kodierung für falsch erklärt, andererseits selbst eine Kodierung vorschlägt, die wir aber auch für falsch halten. In solchen Fällen kodiere ich - nach sorgfältigsten Recherchen - den Fall neu, schicke eine neue Rechnung (und ein Storno für die alte Rechnung), teile dem MDK mit, dass wir umkodieren und warum.
Wenn ich dann die Mitteilung erhalte, dass das Ganze einen neuen Prüfauftrag erfordert, dann ist mir das vollkommen egal. Entweder die Kasse lässt neu prüfen oder eben nicht.
Bei einer (großen) Kasse ist es bisher öfter mal vorgekommen, dass sie dann die neue Rechnung ablehnt und gar nicht annimmt. Dann verschicke ich ein - vom unserem Rechtsanwalt vorgefertigtes - Standardschreiben an die betreffende Kasse, dass sie verpflichtet ist die Rechnung zunächst anzunehmen und zu begleichen, da wir andernfalls den Klageweg vor dem Sozialgericht beschreiten würden. Das klappt so eigentlich, und wenn die Kasse dann erneut prüfen will - auf ein Neues!!

Grüße aus Thüringen

z-ha-lee

Einsparungsprinz

Hallo Forum,

so vielen Möglichkeiten gibts eigentlich gar nicht!

- wenn ein Negativgutacheten eingeht hat des KH die Möglichkeit des Widerspruch. Dieser muss jedoch nicht von der KK angenommen werden. Der Weg zum Sozialgericht bleibt offen.

- natürlich besteht die Möglichkeit auch bei eingegangenen Negativgutachten die Kodierung zu änderen und der KK eine neue Rechnung, unter Berücksichtigung der 12-Monatsfrist bzw. der 300 EUR und 5-Prozentklausel, zu übermitteln. Die KK kann hier einen erneuten Prüfauftrag an den MDK weiterleiten, somit kann auch ggf. eine erneute Aufwandspauschale in Rechnung gestellt werden.

z-ha-lee: Natürlich muss die Kasse eine erneute Rechnung grds. annehmen. Sollte hier jedoch die 12-Monatsregel bzw. 300 EUR und 5-Prozent Klausel missachtet werden würde ich mich von Ihrem Schreiben nicht einschüchtern lassen...

mit freundlichen Grüßen

Einsparungsprinz

Morbus_MedCO

Zitat von z-ha-lee

"Bei einer (großen) Kasse ist es bisher öfter mal vorgekommen, dass sie dann die neue Rechnung ablehnt und gar nicht annimmt. Dann verschicke ich ein - vom unserem Rechtsanwalt vorgefertigtes - Standardschreiben an die betreffende Kasse, dass sie verpflichtet ist die Rechnung zunächst anzunehmen und zu begleichen, da wir andernfalls den Klageweg vor dem Sozialgericht beschreiten würden. Das klappt so eigentlich, und wenn die Kasse dann erneut prüfen will - auf ein Neues!!"

Hallo z-ha-lee,

vielen Dank für die tolle Info, gibt es irgendwelche Akz. auf die sich die Anwälte hier berufen?

Grüße

JS

Frank K.

Hallo Herr Scheubach,

ich würde mich hier "einfach" auf die Regelungen der jeweiligen Landesverträge i.V. mit §275 SGB V berufen.

Gruß

Frank K.

z-ha-lee

Zitat von Scheubach

vielen Dank für die tolle Info, gibt es irgendwelche Akz. auf die sich die Anwälte hier berufen?

Zunächst berufen wir uns auf die Regelungen des Landesvertrages zur Abrechnung von KH-Leistungen.
Übrigens - wenn die Änderungen durch Beanstandungen der MDK-Stellungnahme ausgelöst werden, rechnen
wir unsere Neukodierungen ab, egal ob die 300 Euro-Grenze bzw. die 5%-Grenze erreicht wird oder nicht.
Man muss dann natürlich im Zweifesfalle auch konsequent sein und nötigenfalls klagen, wenn die Kasse/MDK
das nicht akzeptieren wollen